05.07.2022

Показания для плазмафереза: Плазмаферез: показания, виды и эффективность

Содержание

Плазмаферез: показания, виды и эффективность

Эффективный метод очищения крови от циркулирующих иммунных комплексов и токсинов на сегодняшний день — это плазмаферез. Он оказывает выраженный иммунокоррегирующий и детоксикационный эффект, что делает его одним из самых используемых в разных областях медицины. 

Что такое плазмаферез

Плазмаферез — это экстракорпоральная редуцированная терапия, которая заключается в очищении крови от метаболических и токсических веществ, являющихся причиной различных заболеваний. Процедура может быть выполнена одним из двух способов: или разделением крови на плазму и клетки (форменные элементы), или «процеживанием» плазмы. Во время плазмафереза происходит забор венозной крови пациента, которая затем уже очищенной возвращается обратно в венозное русло. 

Задачи плазмафереза крови:

  • Удаление вредных веществ: продуктов паракоагуляции, медиаторов воспалительных реакций, токсинов.
  • Замена плазмы с большим количеством антител или, наоборот, с недостатком необходимых компонентов (например, иммуноглобулинов).
  • Нормализация реологических свойств и объема циркулирующей крови с последующим улучшением кровообращения. 

На данный момент методика широко применяется в лечении синдрома Ламберта-Итона, тяжелой миастении, полинейропатии и ряда других заболеваний. 

Читайте также: Методы исследования свертывающей системы крови: тромбоэластография в разных областях медицины

Плазмаферез: показания

Список показаний к использованию процедуры регулярно обновляется на сайте Американского общества афереза (ASFA). На данный момент ассоциация сформировала две линии применения плазмафереза. 

Показания первой линии (эффективность процедуры доказана множеством исследований):

  • Нефрология. Склероз, ANCA, синдром Гудпасчера, отказ от пересадки почек, опосредованный антителами. 
  • Неврология. Пандас, миастения, полинейропатия, синдром Гийена-Барре.
  • Заболевания обмена веществ. Фульминантная болезнь Вильсона, семейная гомозиготная гиперхолестеринемия. 
  • Гематология. Криоглобулинемия, атипичный гемолитический уремический синдром, парапротеинемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Показания второй линии (доказательная терапия нуждается в подкреплении другими методиками лечения):

  • Неврология. Оптикомиелит, обострение рассеянного склероза, синдром Ламберта-Итона, очаговый энцефалит. 
  • Гематология. Миелома с литой нефропатией, аутоиммунная гемолитическая анемия, эритроцитарная аплазия, атипичный гемолитический уремический синдром, АВО-несовместимая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, аллоиммунизация эритроцитов во время беременности.  
  • Иммунология. Системная красная волчанка, катастрофический антифосфолипидный синдром. 
  • Метаболические заболевания. Отравление грибами, болезнь Рефсума. 

Кроме вышеперечисленных, есть еще ряд болезней, при лечении которых решение об использовании процедуры очистки крови принимает врач индивидуально, так как для этих заболеваний плазмаферез не имеет полностью доказанного терапевтического действия.   Аппарат для плазмафереза PCS 2

Читайте также: Возможности мобильной цитоплазмаферезной системы

Плазмаферез в лечении аутоиммунных заболеваний

Самый распространенный метод лечения болезней аутоиммунного характера — прием лекарств, угнетающих работу иммунной системы. Однако в высоких дозах или при длительном приеме все они имеют серьезные побочные действия. Как альтернативу можно использовать методику удаления аутоантител из кровотока. 

При заборе крови выделенная плазма с аутоантителами удаляется и заменяется альбумином или физраствором, а клетки возвращаются в кровоток. Таким образом, плазмаферез позволяет значительно уменьшить лекарственные дозы, благодаря чему минимизируется негативное влияние медикаментов на организм. 

Виды плазмафереза

Существует два способа сепарации клеток и плазмы — ручной (дискретный плазмаферез) и аппаратный. Первый не требует применения специального оборудования и выполняется по одной из двух методик: гравитационной и безаппаратной фильтрационной.  

Гравитационная методика заключается в оседании форменных элементов на дно контейнера под влиянием силы тяжести. Плазма, находящаяся в верхней части емкости, отводится наружу, а клетки крови внизу возвращаются в венозное русло. Эффективность такой технологии низкая, поэтому она используется редко. 

Безаппаратный фильтрационный плазмаферез при аллергии и других болезнях работает по такому же принципу, но с небольшой разницей — благодаря фильтрам разделение более качественное и быстрое. Правда, и эта технология уступает аппаратным методикам.

Аппаратную очистку крови подразделяют на центрифужную и мембранную.

Центрифужный плазмаферез выполняется с помощью аппарата с центрифугой, который в автоматическом режиме и по заданной программе осуществляет изъятие и восполнение определенного объема крови. Этот процесс проходит с регулированием скорости разгона и торможения, что исключает риск повреждения клеток крови во время процедуры. Разделение крови на плазму и клетки происходит в максимально короткие сроки, что дает возможность сохранить свойства различных компонентов плазмы и целостность клеток. Этот вид плазмафереза максимально безопасный и комфортный для пациента.

Мембранный плазмаферез — это очищение плазмы с помощью специальных волокнистых фильтров (мембран). Фильтры имеют отверстия определенного размера, через которые не могут пройти патологические элементы и токсические вещества. Они остаются на мембране, а чистая плазма возвращается обратно в кровоток. 

Разновидность фильтрационного метода — каскадный плазмаферез, суть которого заключается в многоэтапной прогонке плазмы через фильтры с отверстиями разных размеров. Оборудование для мембранного метода является автоматическим, а также включает устройство для контроля за ходом процедуры. 

Читайте также: Применение тромбоэластографии (ТЭГ) в диагностике коагулопатий при инфекции SARS-CoV-2

Особенности и преимущества плазмафереза

Лечебный плазмаферез способствует повышению иммунитета, помогая организму бороться с самыми разными заболеваниями. Клиническая польза от очищения крови, в первую очередь, наблюдается у пациентов с болезнями, имеющими ограниченное время течения. 

По своей эффективности процедура не уступает другим подобным методикам. При этом она заметно отличается большей безопасностью, доступностью, легкостью применения и меньшей травматичностью. Но это лишь при условии применения современного специализированного оборудования. 

Плазмаферез в Оренбурге — УФО крови

Плазмаферез лечебный на аппарате «Гемонетик» PCS-2

Аппаратная процедура позволяет быстро удалить из крови вредные вещества и токсины.

Сущность метода заключается в частичном удалении из крови плазмы, содержа­щей токсины, с адекватным замещением ее коллоидными и кристаллоидными растворами, растворами альбумина, донорской плазмой. При этом удаляются все водорастворимые, жирорастворимые суб­станции, низко-, средне-, крупномолекулярные структуры, растворенные в плазме, независимо от их приро­ды и молекулярного веса.

Механизм детоксикационного эффекта связан с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущих к интоксикации, и реакцией организма на частичное удаление крови, плазмы. Каждая кровопотеря в 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы активации за­щитных сил организма, изменяет обменные процессы. Стимулируется кроветворение, ускоряется созрева­ние клеток в костном мозге. Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, ко­личество и состав.

При удалении плазмы крови запускается ускоренный механизм восстановления. Недостаток компонентов восполняют многочисленные внесосудистые депо, которые начинают работать в усиленном режиме. Происходит обмен, во время которого недостающие компоненты выходят из тканевой жидкости и попадают в сосудистое русло для восстановления нормальной работоспособности организма. Солевой раствор замещает объем удаленной плазмы.

Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий эффект. Процедура проводится в экстренных случаях и при хронических интоксикациях.

Показания к проведению плазмафереза:

  1. заболевания сердечно-сосудистой системы: вирусные, аутоиммунные миокардиты, ревматическое поражение сердца, системные васкулиты, атеросклероз
  2. патологии органов дыхания (бронхиальная астма, гранулематоз Вегенера, фиброзирующий альвеолит, гемосидероз и так далее)
  3. болезни пищеварительного тракта: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, печеночная энцефалопатия и другие
  4. заболевания эндокринной системы: сахарный диабет, недостаточность коры надпочечников
  5. болезни мочевыводящих путей: аутоиммунный гломерулонефрит, тяжелые пиелонефриты, циститы и инфекционные заболевания, хроническая почечная недостаточность, синдром Гудпасчера, вторичное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани
  6. системные заболевания: дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориатический артрит и прочие
  7. патологии кожи: псориаз, герпес, пузырчатка, токсикодермии
  8. болезни аллергической природы: острая или хроническая крапивница, отек Квинке, поллиноз, атопический дерматит, тепловая, холодовая аллергия
  9. заболевания нервной системы: хронические инфекционные болезни, рассеянный склероз 
  10. болезни глаз: диабетическая ретинопатия
  11. отравления химикатами на производстве и в быту, в том числе  передозировка лекарственных средств
  12. похмельный синдром
  13. в период беременности – фетоплацентарная недостаточность, болезни матери аутоиммунной природы, резус-конфликт.

Процедура проводится в одноигольном режиме. В специальную центрифугу поступает кровь пациента, где она разделяется на клеточную взвесь и плазму. Плазма с токсинами удаляется. Клеточная взвесь разводится и внутривенно вводится пациенту.

В аппарате «Гемонетик» PCS-2 предусмотрено микропроцессорное управление с предустановленными программами получения конечного продукта. На дисплей выводится информация о состоянии процедуры ее  технические данные. Специалист контролирует проведение процедуры от начала до конца.

Абсолютные противопоказания к плазмаферезу:

  1. продолжающиеся кровотечения;
  2. тяжелые заболевания головного мозга: инсульт и прочие
  3. сердечная, печеночная, почечная недостаточность в фазе декомпенсации;
  4. острые нервно-психические расстройства
  5. нарушения в свертывающей системе крови
  6. гипотония
  7. нарушения ритма сердца;
  8. язвенное поражение органов пищеварительного тракта: желудка, кишечника
  9. сниженное содержание белков в плазме крови
  10. острые инфекционные заболевания;
  11. менструация

Относительные противопоказания:

Лечение плазмаферезом в ГАУЗ ООКБ№2 проводят под строгим наблюдением врача с использованием стерильных одноразовых материалов.

Длительность процедуры и количество сеансов определяет врач на основании клинических данных болезни и текущего состояния пациента.

Стоимость уточняйте.

Плазмосорбция

Это метод дезинтоксикационной терапии, целью которого является удаление из кровотока различных токсичных веществ, попавших в организм извне, либо образовавшихся в ходе патологического процесса. Во время процедуры плазму крови пациента пропускают через сорбент. Процедура подразумевает предварительное разделение крови на плазму и клеточные элементы. При плазмосорбции, в отличие от плазмафереза, выделенная плазма сохраняется, пропускается через сорбент, «очищается» и вновь возвращается в кровоток пациенту.

Показания для плазмосорбции:

  1. Отравления: фосфорорганическими соединениями, алкоголь, соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды
  2. Передозировка некоторых лекарственных препаратов: барбитураты, салицилаты, амитриптилин
  3. Эндогенная интоксикация: ХПН, печеночная недостаточность, панкреатит, гепатиты
  4. Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз
  5. Аллергические процессы
  6. Тяжелые инфекционные процессы: острые вирусные гепатиты, брюшной тиф, дифтерия
  7. Гиперлипидемия

Во время процедуры у пациента берут кровь и разделяют на клеточные элементы и плазму. Очищенную с помощью сорбента плазму снова вводят пациенту. Перед процедурой необходимо пройти общеклиническое обследование, сдать анализы на свертываемость крови.

Противопоказания:

  1. острые инфекционные процессы
  2. выраженное снижение общего белка крови
  3. низкое артериальное давление
  4. нарушения ритма сердечных сокращений
  5. язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
  6. менструальный период

Стоимость уточняйте.

УФО крови

Внутривенное ультрафиолетовое облучение крови относится к разновидностям квантовой терапии. Во время облучения крови светом определенного спектра происходит энергетическое перенасыщение групп атомов, что приводит к изменению пространственной конфигурации ферментов. В итоге возникает системная защитная реакция с активизацией иммунной системы организма. 

Курс лечения состоит из 5-10 сеансов, продолжительностью 40-60 минут. Пациент принимает положение лежа на кушетке. В периферическую вену в асептических условиях вводят стерильную иглу диаметром 0,8-1,2 мм со световодом, который подключается к источнику ультрафиолетового излучения. Мощность излучения соответствует интенсивности солнечного света в ультрафиолетовом спектре.

После окончания процедуры на область прокола накладывается давящая повязка, рука сгибается в локтевом суставе. Доказанный лечебный эффект наступает после 2-3 процедуры, однако многие пациенты отмечают улучшение самочувствия уже после первого сеанса УФО-крови.

Показания:

  1. Интоксикации при попадании в организм вредных веществ;
  2. Заболевания системы дыхания, связанные с течением воспалительных процессов или аллергическими реакциями;
  3. Заболевания сердечно сосудистой системы: ишемическая болезнь, тромбоз артерий, гипоксии, спазмы, тромбофлебит, атеросклероз
  4. Заболевания пищеварительной системы: хронический гастрит, язвы желудка и кишечника

Лазерное облучение крови 

Внутривенное лазерное облучение крови — метод фотобиологического воздействия на кровь непосредственно в сосудистом русле при помощи одноразового оптического световода. Источником излучения является лазерный терапевтический аппарат. В вену вводится игла со световодом на конце. В течение 10-30 минут лазер облучает клетки крови, охваченные за это время в русле сосуда. Каждой облученной клетке – эритроциту, лейкоциту, тромбоциту –возвращается первоначальный природный потенциал. Мобилизованные клетки крови лучше справляются со своими функциями: борются с патогенными микроорганизмами, восстанавливают органы и ткани.

Основными эффектами являются:

  1. Обезболивающий
  2. Биостимулирующий
  3. Антибактериальный
  4. Иммуностимулирующий
  5. Противоотечный
  6. Противовоспалительный
  7. Заболевания органов дыхания: хронические бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема легких.
  8. Заболевания сердца и сосудов: стенокардия, инфаркт миокарда, тахиаритмии, миокардиты, артериальная гипертензия, соматоформная вегетативная дисфункция, атеросклероз артерий мозга, конечностей, эндартериит, болезнь и синдром Рейно, тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет
  9. Неврологические заболевания: неврозы, психосоматические расстройства, астенический синдром, остеохондроз позвоночника, мигрень, «синдром хронической усталости», болезнь Бехтерева, последствия черепно-мозговых травм, церебральный инсульт
  10. Заболевания кожи: нейродермит, кожный зуд, экзема, псориаз, рожа, фурункулез, трофические язвы, долго не заживающие раны, ожоги, герпетическая инфекция.
  11. Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, язвенный колит, хронические заболевания печени.
  12. Артрозы, артриты.
  13. Аллергические заболевания: поллиноз, отек Квинке и другие
  14. Иммунодефициты, хронические воспалительные заболевания: простатит, аднексит и другие.
  15. Гинекология: женское бесплодие, эндометриоз, сальпингоофорит, генитальный герпес, кольпит, эндоцервицит, хронический пиелонефрит беременных.
  16. Фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам
  17. Гипогликемия и склонность к ней
  18. Приобретенные гемолитические анемии
  19. Геморрагический инсульт
  20. Подострый период ИМ
  21. Почечная недостаточность
  22. Гемобластозы в терминальной стадии
  23. Кардиогенный шок
  24. Септические состояния крайней степени тяжести
  25. Артериальная гипотония
  26. Гипокоагуляционный синдром
  27. Застойная кардиомиопатия
  28. Лихорадочные состояния не выявленных причин
  29. Повышенная кровоточивость

Противопоказания:

Оборудование для альтернативного лечения проходит сертификацию и соответствует строгим требованиям.

Перед процедурами рекомендуют пройти общеклиническое обследование, сдать биохимические анализы крови.

Женщины проходят процедуру до или после менструального цикла.

При замене 1-2 литров плазмы рекомендовано оставаться под наблюдением специалистов небольшой промежуток времени.

Записаться на услугу, получить консультацию специалиста можно в разделе «Платные услуги», «Интернет-приемная».

Лечебный плазмаферез (очищение крови) — деятельность направления и специалисты

В основе многих заболеваний лежат стойкие нарушения в обмене веществ, иммунитете, гормональном обмене, микрофлоре кишечника, нервно-психической деятельности и др. Эти нарушения скрыты от глаз и мы наблюдаем лишь их последствия, проявляющиеся в избыточном весе, дисбактериозе, сахарном диабете, гипертонии, заболеваниях щитовидной железы, различных кожных заболеваниях, аллергических проявлениях, тревожности и страхах и др.

Все эти и другие нарушения приводят к ситуации, когда собственный организм не  справляется с высокой концентрацией токсичных веществ в организме. Начинается болезнь…

 

Что такое лечебный плазмаферез?

Плазмаферез — современный, зачастую безальтернативный, метод лечения заболеваний различных органов и систем, состоящий в удалении жидкой части крови — плазмы, в которой и содержатся токсические и метаболические компоненты — носители причин болезней.

Плазмаферез хорошо зарекомендовал себя, как метод очищения крови от холестерина и жиров при лечении атеросклероза и дислипидемий. Успешно применяется у больных с печеночной (гепатиты, цирроз печени, гепатоз) и почечной (гломерулонефрит, поликистоз почек) недостаточностью. Высокоэффективно использование этого метода в лечении больных с обменными нарушениями, в частности, подагрой (отложении солей). Методика плазмафереза широко используется при подготовке к предстоящему зачатию, планированию беременности и в программе экстракорпорального оплодотворения.

 

Как производится плазмаферез?

При плазмаферезе производится удаление определенного количества крови из кровотока, разделение ее на фракции (компоненты), изъятие (греческое — аферезис) — с возвращением клеточных компонентов (эритроцитов, лейкоцитов и др. клеток) в кровяное русло. Для предупреждения возможных расстройств кровообращения одновременно с удалением плазмы проводится восполнение объема крови сбалансированными замещающими растворами. Способ замещения, объем и состав растворов, последовательность их введения выбирают в зависимости от количества удаляемой плазмы, состояния пациента, вида заболевания и других факторов. По сравнению с другими методами экстракорпорального очищения крови (гемосорбция, плазмосорбция, гемодиализ, гемофильтрация), плазмаферез оказывает наименьшее повреждающее действие на клетки крови и хорошо переносится больными. При правильном выборе и квалифицированном проведении процедура является эффективным лечебным методом и находит широкое применение в клинической практике.

 

Какой результат от лечебного плазмофереза?

После сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако, уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в межклеточном пространстве и клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во вне сосудистых пространствах. При этом надо учитывать, что в организме существует подвижное равновесие концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространстве. Изменение их содержания в одном из этих пространств влечет их перераспределение в остальных. Таким образом, могут быть удалены из организма длительно находящиеся в нем вредные токсические компоненты, поступившие из окружающей среды, и естественные патологические метаболиты.

 

Показания к проведению плазмафереза

Показания расширяются с развитием медицины, ее представлений о причинах заболеваний. С помощью процедуры плазмафереза происходит очищение не только крови, но и всех тканей, и даже клеток внутренних органов и кожи, происходит «омолаживание» организма в целом. Современный плазмаферез используют в практике эстетической и пластической коррекции.

В большинстве случаев врач рекомендует 3–5 процедур лечебного плазмафереза через 1-2 дня. Однако существуют и противопоказания для проведения плазмафереза.

Список показаний

Список противопоказаний

 

Гарантии

В нашем центре процедура плазмафереза проводится на автоматизированном сертифицированном оборудовании (Haemonetics Cоrporation, США), врачами высшей категории, имеющими большой клинический опыт и прошедшими специальную подготовку. Используется только одноразовый расходный материал, что исключает риск инфицирования и передачи гемотрансмиссивных инфекций.

 

Как записаться на процедуру плазмафереза?

Записаться на процедуру в удобное для вас время можно в регистратуре нашего центра. Перед проведением плазмафереза необходимо пройти обязательное обследование (Общий анализ крови, МНО) и собеседование со специалистом, выполняющим процедуру плазмафереза – врачом-анестезиологом.

На собеседовании врач обсудит с вами показания к плазмаферезу, целесообразность и детали проведения процедуры, даст рекомендации.

Необходимые анализы, собеседование и саму процедуру плазмафереза можно пройти в один день.

Запись по тел: (343) 283 0 808

Плазмаферез – МСЧ №8 Серпухов

В настоящее время активно проводится также профилактический плазмаферез. Считается, что у многих людей в возрасте 50-55 лет высока вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения работы печени, почек, повышения уровня холестерина, образования холестериновых бляшек. Процедура плазмафереза позволит избавиться от них на начальной стадии развития болезни. Благодаря проведению профилактического курса, можно снизить степень и частоту возникновения обострений при таких заболеваниях, как гипертония, сахарный диабет, хронический гепатит, бронхиальная астма, атеросклероз и др. Кроме того, плазмаферез, при проведении курса процедур один раза в год, препятствует развитию хронических заболеваний печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез, сосудов и легких. В любом случае перед началом курса плазмафереза необходимо проконсультироваться с врачом.

Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает зав.стационаром МСЧ №8

Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне». Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю с аппаратом Гемофеникс. Он является аппаратом мембранного фильтрационного типа. Пациент ложится на специальное кресло, в вену на его руке устанавливается пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови. Это минимальная инвазия. Дальше кровь пациента «прогоняется» мемранный фильтр аппарата и возвращается обратно в кровяное русло. Процедура длится около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс. Плазмаферез можно делать амбулаторно, но это не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи — и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого наблюдают за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие.

В-третьих, плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

В-четвертых, в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась.

— У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть из-за проблемы с введением венозного катетера.

-Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней? Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания

— Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при некоторых заболеваниях необходимо от 2 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

— Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у врача специалиста, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и врач рекомендует, делать плазмаферез.

— А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

Плазмаферез – хоть и высокоэффективный метод лечения очень многих заболеваний, но всё же не волшебство. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не только плазмаферез, но и здоровый образ жизни, правильное питание.

Плазмаферез » Лахта Клиника

Плазмаферез

Плазмаферез – метод экстракорпорального, производимого вне тела очищения жидкой фракции крови с целью удаления болезнетворных факторов: токсических соединений, избыточных иммунных антител, белков, липидов и т.д.

Первое описание принадлежит специалистам Клиники Джонса Хопкинса (США, 1913). Дальнейшее развитие метод получил в 1950-1951 гг, когда было показано, что отбор части крови путем плазмафереза позволяет донорам без вреда для здоровья сдавать кровь чаще, предоставляя медицине биоматериал для изготовления различных препаратов на основе кровяной плазмы.

В настоящее время плазмаферезный метод экстракорпоральной детоксикации широко применяется во всем мире, – в том числе и в Российской Федерации, – как в терапевтических, так и в донорских целях.

Показания

По некоторым оценкам, прямые показания к плазмаферезу могут возникнуть более чем при ста заболеваниях и патологических состояниях. Среди них аутоиммунные расстройства, неврологические заболевания, гломерулосклерозы в трансплантированных почках, антифосфолипидный синдром, онкопатология, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, диабетическая ретинопатия и мн.др

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • инсульты и другие тяжелые органические поражения ЦНС;
  • упорные геморрагии;
  • декомпенсированная сердечная, печеночная, почечная недостаточность;
  • психозы.

Относительными противопоказаниями считаются:

  • пониженное артериальное давление;
  • множественные изъязвления различных отделов ЖКТ;
  • сниженная свертываемость крови;
  • острый период инфекционно-воспалительных процессов;
  • тенденция к аритмиям, и др.

Вообще, следует отметить, что в ряде источников с тревогой говорится о том, что плазмаферез является более опасной и рискованной процедурой, чем это представлялось ранее, и что растет число регистрируемых тяжелых (в том числе фатальных) побочных эффектов и осложнений – таких, например, как анафилактический или гиповолемический шок, тромбоэмболия жизненно важных сосудов, и т.п. Таким образом, плазмаферез должен, по-видимому, применяться только в качестве ultima ratio (лат. «последний довод») при исчерпании всех прочих возможностей и неэффективности альтернативных методов детоксикации.

Процедура

К настоящему времени разработано несколько принципиально разных, с конструктивной точки зрения, технологий плазмафереза.

В одних моделях применяется центрифужная сепарация, в других отстаивание, заморозка (криоферез), мембранная или каскадная микропористая фильтрация. Однако суть одна и та же: в вену, проходящую в локтевом сгибе близко к поверхности кожи, вводится два катетера (для отбора и возвращения крови), либо одной иглой отбирается необходимый объем крови. Далее плазма отделяется от форменных элементов (сухая фракция, см. «Клинический анализ крови»), очищается от вредоносных соединений (при этом часть плазмы утрачивается и замещается специальными растворами), вновь соединяется с кровяными тельцами и возвращается в системный кровоток.

Очищение крови — мембранный плазмаферез

Наша «безумная» жизнь в загазованном городе, связана с нерегулярным питанием и недосыпанием, богата на стрессы, приводит к постоянному накоплению в организме вредных веществ и продуктов жизнедеятельности организма. С некоторым количеством организм до определенного момента справляется сам, если же количество токсинов в крови переходит определенный порог, то появляются заболевания, справиться с которыми поможет такая методика, как мембранный плазмаферез.

Мембранный плазмаферез является методикой, направленной на выведение из организма токсинов, аутоантител и других патологических соединений. При плазмаферезе это осуществляется вместе с удалением жидкой части крови — плазмы.

Метод доказал свою эффективность при терапии некоторых острых и обширного перечня хронических заболеваний, сопровождающихся интоксикационным синдромом, накоплением токсичных веществ, иммунных комплексов и прочих продуктов жизнедеятельности организма, концентрация которых превышает физиологические границы, что и оказывает вредное воздействие на органы и системы организма.

В отличие от других процедур очищения крови вне организма, плазмаферез оказывает наименее травматичное воздействие на организм пациента в целом, и клетки крови в частности.

Мембранный плазмаферез является безопасным и хорошо переносится пациентами.
Применение мембранного плазмафереза позволяет улучшить течение и предупредить обострение многих хронических заболеваний, снизить количество и дозы потребляемых препаратов, снизить расходы на лечение.

В настоящее время существует свыше 200 заболеваний, при которых плазмаферез считается эффективным.
Специалистами медицинского центра Клиника «Надежда» получены отличные результаты при лечении аллергических, системных заболеваний, болезней суставов, избытка холестерина и липидов крови при атеросклерозе, бронхиальной астмы, аутоиммунного и токсического гепатита, фурункулеза, различных интоксикаций, в том числе алкогольной.

В сочетании с ультрафиолетовым облучением крови, использование которого оказывает иммуностимулирующий эффект, данный метод позволяет бороться с некоторыми микроорганизмами. Улучшает кислородно-транспортную функцию крови и микроциркуляцию, а также процессы восстановления.

Эффективный курс плазмафереза составляет 3—4 сеанса продолжительностью 1—2 часа.

Посмотреть ПРЕЙСКУРАНТ

Мы предлагаем высокий профессионализм

по доступным ценам!

Телефон: (342) 2-700-740

Методы имеют противопоказания. Необходима консультация специалиста

Эфферентная терапия МНТК Микрохирургии глаза

Мы предлагаем новые высокотехнологичные методы консервативного лечения офтальмологических и соматических заболеваний, комплексную предоперационную подготовку, а также послеоперационную реабилитацию для повышения качества хирургического лечения.

В нашем филиале широко применяются такие методики эфферентной терапии, как:
  • плазмаферез
  • респираторно-газовая терапия подогретой смеси ГелиОкса
  • внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)
  • лимфотропные методики (крылонебные и субмастоидальные блокады)

Плазмаферез

Метод современной медицины, который применяется для лечения и профилактики различных заболеваний, стимуляции защитных сил организма, оздоровления и омоложения. Это один из наиболее эффективных методов очищения организма с позиции соотношения эффективности, качества и безопасности.

Процедура плазмафереза заключается в удалении из организма плазмы крови с растворенными в ней токсическими веществами и, соответственно, снижении концентрации факторов, вызывающих заболевание. Плазмаферез может выполняться мембранным и центрифужным методом, с применением экстракорпоральной фармакотерапии или иммунотерапии. Каждая методика ориентирована на определенную клиническую ситуацию, показания к плазмаферезу определяются врачом.

Процедура плазмафереза выполняется в специализированном кабинете, пациент лежит или полусидит, во время процедуры он может читать, вести телефонные разговоры, беседовать с медицинским персоналом или просто спать. В локтевую вену устанавливается периферический катетер, осуществляется забор крови и её фильтрация с удалением плазмы, после удаления плазмы сгущенная клеточная масса крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) возвращается пациенту.

Процедура выполняется одноразовым инструментарием, что полностью исключает возможность заражения инфекционными заболеваниями. 

Длительность таких процедур колеблется от 1,5 до 3 часов, после чего пациент покидает стены клиники и может заниматься любыми привычными для себя делами (работать, управлять автотранспортом, заниматься спортом и др.).

Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 3 — 6 сеансов плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1- 2 объема циркулирующей плазмы. Интервалы между процедурами составляют 1 — 3 дня.


Показания к плазмаферезу в офтальмологии: 
  • Аутоиммунные заболевания — аутоиммунная офтальмопатия и аутоиммунный тиреоидит; сахарный диабет I типа, аутоиммунная ретинопатия при сахарном диабете. Удаление значительной части аутоантител при плазмаферезе приводит к длительному улучшению в характере течения болезни. Аутоантитета образуются очень медленно. При малых концентрациях они не оказывают повреждающего действия на организм. Для этого нужно достигнуть определенной «пороговой» величины содержания в крови. Выполнение 3-4 процедур плазмафереза гарантирует отсутствие признаков обострения процесса в течение 1 и более года.
  • Иммуннодефицитные состояния — рецидивирующий кератоувеит, инфекционный эндофтальмит; различного вида аллергии (лекарственная и пищевая). При удалении плазмы в ее составе удаляются и сигналы иммунной системы. Причем в большем количестве удаляются те их них, концентрация которых завышена. Если это недостаток иммунитета — сигналы, тормозящие иммунный ответ, если избыток иммунитета — то соответственно сигналы, активирующие иммунный ответ. Таким образом, устраняется «перекос» в состоянии активации и торможения иммунитета, который может наблюдаться после возникновения различных стрессорных состояний.
  • Болезни «накопления» и заболевания, обусловленные гормональными расстройствамиатеросклероз сосудов, в том числе – головного мозга и сетчатой оболочки глаза, сахарный диабет, гипертонческая болезни. Происходит удаление холестерина, находящегося в плазме, улучшается циркуляция крови по пораженным сосудам, восстанавливается чувствительность к гипогликемическим и антигипертоническим препаратам;
  • Заболевания, обусловленные хроническими или острыми нарушениями микроциркуляции: в офтальмологии это атрофические и токсические поражения зрительного нерва, острые тромбозы артерии и вены сетчатки.

Таким образом, процедура плазмафереза позволяет в значительной мере очистить внутреннюю среду организма и привести ее к норме.

За рубежом плазмаферез проводится даже здоровым людям для продления активного долголетия. Обширность показаний к плазмаферезу охватывает самые разные области медицины — от лечения новорожденных до лечения пожилых пациентов, от реанимационных отделений до профилактического амбулаторного проведения процедур.

Операции плазмафереза проводятся в Кабинете эфферентной терапии Краснодарского филиала уже в течение 3-х месяцев. Есть положительный опыт лечения пациентов с аутоиммунной офтальмопатией – заболеванием, очень трудно поддающимся традиционной терапии. Эффект при аллергических состояниях пациенты ощущают уже после 2-й процедуры, а проведение 3-х сеансов дает гарантию защиты от сезонной аллергии как минимум на полгода. Хронические воспалительные заболевания структур глаза – увеиты, иридоциклиты при комплексном лечении с применением плазмафереза – легче и быстрее поддаются терапии и эффект от проведенных процедур может сохраняться в течении года. После проведения плазмафереза хорошие результаты не только ощущаются самими пациентами, но и подтверждаются лабораторными анализами и исследованиями.

Респираторно-газовая терапия подогретой смеси ГелиОкса

Гелий обладает чрезвычайно высокой проникающей способностью и теплоемкостью, способствует быстрому выведению токсических веществ из организма, улучшает газообмен, нормализует газовый состав крови, улучшает работу дыхательной мускулатуры и оптимизирует деятельность дыхательного центра.


Показания:
  • атрофия зрительного нерва,
  • ишемические заболевания,
  • свежие тромбозы и эмболии сосудов сетчатки в ранние сроки,
  • болезни трансплантата после кератопластики,
  • эндокринная офтальмопатия (тиреотоксикоз, сахарный диабет)
  • дистрофические заболевания органа зрения, миопическая болезнь
  • глаукома, ишемические нейропатии,
  • невриты, ретиниты любой этиологии,
  • длительное рассасывание гемофтальма

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)

Эффективная методика лазеротерапии, основанная на воздействии квантовой энергии (частицы света) на кровь. Под воздействием лазера изменяется структура веществ крови, в результате чего активируется восстановительный процесс, уменьшается вязкость крови, улучшаются ее характеристики и повышается уровень кислорода. По окончанию воздействия лазером клетки возвращаются в прежнее состояние.


Лечебное действие:
  • иммунокоррекция, активация антиоксидантной системы
  • противовоспалительный эффект, снижение патогенности микроорганизмов
  • стабилизация гемодинамики
  • улучшение реологических свойств крови
  • нормализация микроциркуляции
  • стимуляция регенеративных и обменных процессов
  • обезболивающий, детоксикационный, гипохолестеринемический эффект

Показания:

Лимфотропные методики (крылонебные и субмастоидальные блокады)

Методики лечения, основанные на введении комплекса метаболических, нейропротекторных, антиоксидантных, иммунокоррегирующих препаратов непосредственно в лимфатическую систему.

Показания:
  • дистрофические поражения сетчатки (сухая и транссудативная формы), тапеторетинальная абиотрофия, пигментная дегенерация сетчатки, миопическая болезнь
  • атрофии и токсические поражения зрительного нерва
  • эндокринные офтальмопатии
  • свежие тромбозы артерии и вены сетчатки
  • воспалительные процессы в структурах глаза
  • патология стекловидного тела
  • диабетическая ретинопатия

Терапевтический плазмообмен (ТПО)

11.1: Терапевтический плазмообмен (ТПО)

TPE удаляет из плазмы вещества с большой молекулярной массой, такие как вредные антитела. Обычно его проводят с помощью автоматического сепаратора клеток крови для обеспечения баланса жидкости и поддержания нормального объема плазмы. Для этого может потребоваться введение бедренного или яремного катетера, чтобы обеспечить адекватный кровоток. Обычно 30–40 мл/кг плазмы (1–1.5 объемов плазмы) удаляют при каждой процедуре и заменяют изотоническим 4,5 или 5,0% раствором человеческого альбумина (некоторые службы заменяют 25–50% объема замещения 0,9% физиологическим раствором). Обмен свежезамороженной плазмой (СЗП) предназначен для замены ADAMTS13 при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (см. ниже) или для замены факторов свертывания крови. Однообъемный обмен плазмы удаляет около 66% внутрисосудистого компонента, а двухобъемный обмен плазмы — примерно 85%. TPE обычно сочетается с модифицирующим заболевание лечением, таким как иммунодепрессанты, для лечения основного заболевания.

11.1.1: Показания для терапевтического плазмафереза ​​

TPE следует проводить только в условиях, когда есть убедительные доказательства его эффективности. Американское общество афереза ​​(ASFA — http://www.apheresis.org) выпускает регулярно обновляемые руководства, основанные на фактических данных (последнее обновление — в 2010 г.). В таблице 11.1 показаны показания категории I ASFA 2010 г. для ТПО (рекомендуется в качестве терапии первой линии). Показания категории II (ТПО является установленной терапией второй линии) показаны в Таблице 11.2. Доказательная база постоянно пополняется, и решение о проведении курса ТПО обычно требует обсуждения со специалистом по трансфузиологии или другим экспертом из бригады, проводящей терапию.

Таблица 11.1 Показания категории I ASFA для терапевтического плазмафереза ​​(терапия первой линии, основанная на убедительных научных данных)

Неврология

Острый синдром Гийена–Барре

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

Миастения гравис

Полинейропатия, ассоциированная с парапротеинемиями

ПАНДА и

Гематология

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аутоантитела к фактору H)

Синдромы гипервязкости (парапротеинемии)

Тяжелая/симптоматическая криоглобулинемия

Почечный

Синдром Гудпасчера (антитела к базальной мембране клубочков)

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA)

Рецидивирующий фокально-сегментарный гломерулярный склероз

Опосредованное антителами отторжение почечного трансплантата

Метаболический

Семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная)

Фульминантная болезнь Вильсона

a Детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией.

 

Таблица 11.2 Показания категории II ASFA для терапевтического плазмафереза ​​(установленная терапия второй линии)

Неврология

Миастенический синдром Ламберта-Итона

Острое обострение рассеянного склероза

Хронический очаговый энцефалит

Оптический нейромиелит

Гематология

АВО-несовместимая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Чистая красноклеточная аплазия

Опасная для жизни болезнь холодовых агглютининов

Атипичный гемолитико-уремический синдром (мутации гена фактора комплемента)

Миелома с литой нефропатией

Аллоиммунизация эритроцитами при беременности

Иммунологический

Катастрофический антифосфолипидный синдром

Церебральная системная красная волчанка (СКВ)

Метаболический

Болезнь Рефсума

11.1.2: Риски, связанные с терапевтическим плазмаферезом

Плазмаферез с альбумином или физиологическим раствором вызывает временное снижение факторов свертывания крови и умеренное удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, восстанавливающееся через 4–24 часа. Клинически значимое кровотечение бывает редко, но перед хирургическим вмешательством или биопсией органов следует провести скрининг на коагуляцию. Другие риски включают гематомы в местах венепункции/введения катетера, вазовагальные эпизоды с обмороками, перегрузку или недостаточное восполнение жидкости, а также аллергические или анафилактические реакции вследствие инфузии плазмы.

11.1.3: Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Это редкое состояние требует неотложной медицинской помощи, при отсутствии лечения смертность составляет 90%. Это вызвано приобретенным (аутоиммунным) или врожденным дефицитом белка, расщепляющего фактор фон Виллебранда (ADAMTS13). ТПО с использованием СЗП вместо ADAMTS13 является методом выбора, и его следует начинать как можно скорее после подозрения на диагноз, в идеале в течение 4–8 часов. Руководство Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH) 2012 года по диагностике и лечению тромбоцитопенической пурпуры и других тромботических микроангиопатий (http://www.bcshguidelines.com) рекомендуют FFP, обработанную растворителем и моющим средством (SD-FFP), в качестве замены жидкости. ТПО более эффективна, чем переливание только СЗП. Переливание тромбоцитов противопоказано при ТТП, за исключением случаев угрожающего жизни кровотечения. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином рекомендуется, когда число тромбоцитов превышает 50×10 9 /л. Ежедневный ТПО продолжают до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет >150×10 9 /л в течение 2 дней.

Последнее обновление 18 февраля 2014 г.

Тромботическая микроангиопатия и показания к лечебному плазмаферезу | Гематология, Образовательная программа ASH

После проглатывания STEC (или других причастных патогенов) бактерии колонизируют слизистую оболочку кишечника, прикрепляясь к эпителиальным клеткам кишечника и высвобождая шига-подобные токсины (Stxs), которые перемещаются через слизистую оболочку кишечника и попадают в кровоток.Свободные Stxs не были обнаружены в сыворотке больных ГУС; однако нейтрофилы могут связывать Stxs, и эти клетки могут служить средством доставки токсинов. 24  Stxs вызывают воспалительные реакции в эндотелии сосудов, которые в конечном итоге приводят к генерализованным микрососудистым тромбам. Почки особенно уязвимы к воздействию Stxs, потому что эпителиальные и мезангиальные клетки канальцев чувствительны к цитотоксическому действию токсина. 1

Патологический процесс, лежащий в основе п-ГУС, обусловлен выработкой бактериями нейраминидазы.Нейраминидаза отщепляет N-ацетилнейраминовую кислоту от гликопротеинов на клеточных мембранах, в частности, в эритроцитах и ​​гломерулярных клетках. Расщепление этого гликопротеина обнажает загадочный эпитоп, известный как Т-антиген. Анти-Т-антитела IgM представляют собой встречающиеся в природе антитела, обнаруживаемые в плазме человека. 25  Предполагается, что анти-Т-антитела связываются с открытыми Т-антигенами на клетках клубочков, активируя комплемент и процесс ТМА.

Диагноз ГУС зависит от обнаружения возбудителя в культуре.При подозрении на STEC-HUS следует немедленно собрать посев кала, поскольку частота положительных результатов высока, >90%, при тестировании в течение недели после инфицирования. 26  При подозрении на п-ГУС рекомендуется посев биологических жидкостей. Почечная недостаточность присутствует у всех пациентов с ГУС и проявляется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, низкой скоростью клубочковой фильтрации, гематурией и протеинурией. Также отмечаются МАГК и повышенный уровень ЛДГ, однако степень тромбоцитопении обычно меньше, чем при ТТП. 5,9  Прямой тест Кумбса может быть положительным у пациентов с п-ГУС из-за связывания анти-Т-антигенов с недавно экспонированными Т-антигенами на мембране эритроцитов. 25  В целом уровни ADAMTS13 в норме или незначительно снижены при наличии ГУС. Однако в STEC-HUS сообщалось об отдельных случаях очень низкой активности ADAMTS13. 27  Во время недавней вспышки в Северной Европе в 2011 г. у 2 из 6 пациентов с STEC-HUS активность ADAMTS13 была <5%, хотя рецидив «ГУС» у 1 из 2 пациентов свидетельствует о том, что у этого пациента действительно была ТТП. 28 

Плазмаферез — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 29 апреля 2021 г.

Резюме

Плазмаферез — это экстракорпоральный процесс, при котором кровь удаляется из организма, а затем разделяется на плазму и клетки крови. Затем клетки крови возвращаются, и в зависимости от процедуры плазма может быть возвращена после очистки (селективный плазмаферез) или заменена донорской плазмой или раствором альбумина (неселективный плазмаферез).Некоторые из методов, используемых для очистки, включают иммуносорбцию или фильтрацию для селективного удаления определенных патогенных компонентов крови (например, аутоантител). Плазмаферез используется для сбора донорской плазмы или в лечебных целях, в том числе при аутоиммунных (например, миастения, синдром Гудпасчера, синдром Гийена-Барре), гематологических (например, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), метаболических (например, тяжелая болезнь Вильсона) и онкологических состояниях (например, например, макроглобулинемия Вальденстрема), а также интоксикации (например,г., отравление грибами).

Описание

Определения

  • Аферез: экстракорпоральный процесс, при котором кровь пациента пропускается через машину, которая отделяет определенный компонент и возвращает пациенту оставшиеся компоненты. Типы включают плазмаферез, эритроцитаферез, тромбоцитаферез и лейкаферез.
  • Плазмаферез: процедура отделения плазмы от цельной крови
  • Лечебный плазмаферез: плазмаферез, проводимый для удаления вредных компонентов плазмы человека (например,г., аутоантитела, токсины)

Процедура

[1]
  1. Больной подключен к аппарату плазмафереза ​​через систему трубок.
  2. Взятие крови у пациента.
  3. Плазма отделяется от других компонентов одним из следующих способов:
    • Фильтрация: кровь фильтруется через полупроницаемую мембрану
    • Центрифугирование: центробежные силы, приложенные к цельной крови, разделяют компоненты крови на слои в зависимости от их плотности
  4. Замена объема осуществляется одним из следующих способов:
    • Выборочно: плазма очищается (например,г., с иммуносорбцией или фильтрацией) и возвращают обратно больному.
    • Неселективно: плазму забирают и заменяют другим раствором (обычно свежезамороженной плазмой или 5% раствором альбумина).

Показания

  • Донорство плазмы
  • В качестве терапии первой линии [2]
  • В качестве терапии второй линии [2]

Осложнения

Выбор не является исчерпывающим.

Ссылки

  1. Ривз Х.М., Винтерс Дж.Л. Механизмы действия плазмафереза. Бр Дж Гематол . 2013; 164 (3): стр. 342-351. дои: 10.1111/bjh.12629. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Падманабхан А., Коннелли-Смит Л., Акуи Н. и др. Руководство по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике – подход, основанный на фактических данных, от Писательского комитета Американского общества афереза: восьмой специальный выпуск. Дж. Клин Афер . 2019; 34 (3): стр. 171-354. doi: 10.1002/jca.21705. | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Янгблад СК, Дэн Ю, Чен А, Коллард КД. Периоперационный лечебный плазмаферез. Анестезиология . 2013; 118 (3): стр. 722-728. doi: 10.1097/aln.0b013e3182835192 . | Открыть в режиме чтения QxMD

Плазмаферез при РС Информационный бюллетень

В: Что такое плазмаферез?

A: Плазмаферез (также известный как аферез, плазмаферез или «сплетение») — это медицинская процедура, при которой цельная кровь разделяется на клеточные компоненты и плазму.Затем плазму удаляют и заменяют коллоидной жидкостью, снова объединяют с клеточными компонентами и возвращают тому же пациенту. Коллоидная жидкость обычно представляет собой комбинацию человеческого сывороточного альбумина и/или свежезамороженной плазмы. Как правило, для обеспечения достаточного объема крови для проведения плазмафереза ​​в течение нескольких часов используется двухпросветный катетер большого диаметра.

В: Где применяется плазмаферез при РС и связанных с ним заболеваниях?

A: Плазмаферез используется в качестве терапии второй линии (после системных кортикостероидов) при лечении рецидивов (или «приступов») рассеянного склероза (РС) и других демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), включая острый диссеминированный энцефаломиелит, идиопатический поперечный миелит, идиопатический неврит зрительного нерва и оптикомиелит.Плазмаферез иногда используется у пациентов с непереносимостью высоких доз кортикостероидов или при наличии медицинских противопоказаний к высоким дозам кортикостероидов.

В: Имеются ли клинические испытания, показывающие эффективность плазмафереза?

A: Два контролируемых исследования оценивали эффект плазмафереза. Одно исследование 116 пациентов с рассеянным склерозом в период обострения рандомизировало пациентов для 11 курсов плазмафереза ​​или ложного лечения в течение восьми недель. 1 Это лечение было дополнено пероральным циклофосфамидом и адренокортикотропным гормоном (АКТГ).Не было общей разницы между двумя группами, хотя через один месяц наблюдалась тенденция в пользу плазмафереза. Во втором рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании оценивали 22 пациента с тяжелым дефицитом вследствие различных воспалительных заболеваний ЦНС, которые были невосприимчивы к высоким дозам кортикостероидов. 2 Те 13-NEU-536 Cleveland Clinic Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research 216.444.8600, рандомизированные для плазмафереза, имели больше шансов на улучшение, и улучшение сохранялось после прекращения лечения.

В: Сколько обменов выполняется?

A: Количество плазмаферезов не установлено, хотя обычно пациенты получают от трех до семи обменов, каждый из которых занимает 2-4 часа. Количество процедур может определяться клиническим выздоровлением, а иногда проводится заранее заданное количество обменов. Для лечения прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с натализумабом, рекомендуется пять обменов.

В: У каких пациентов после плазмафереза ​​больше шансов на улучшение?

A: Ретроспективное исследование показало, что у 44% пациентов, получавших плазмаферез, наблюдалось умеренное или заметное улучшение. 3 Улучшение было более вероятным у пациента с оптикомиелитом (НМО) и марбургским вариантом РС. Кроме того, улучшение чаще наблюдалось у мужчин с сохраненными рефлексами и при начале лечения в течение 20 дней от начала заболевания. Другое исследование подтвердило многие из этих наблюдений. 4 В Центре Меллена мы рассматриваем плазмаферез у пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями менее 1-2 месяцев, вторичными по отношению к демиелинизации или воспалению ЦНС.

В: Используется ли плазмаферез при оптикомиелите (ОНМ) и остром диссеминированном энцефаломиелите (ОРЭМ)?

A: НМО — редкое (~1% случаев типичного рассеянного склероза) воспалительное заболевание, проявляющееся продольно-распространенным поперечным миелитом, невритом зрительного нерва и иногда атипичными поражениями головного мозга.Высокоспецифические аутоантитела к водному ионному каналу аквапорина-4 обнаруживаются у большинства пациентов с синдромом НМО. Высокие дозы кортикостероидов являются типичным лечением первой линии при острых приступах НМО, но кортикостероиды часто недостаточно эффективны при НМО. Учитывая возможную патогенную роль антител к аквапорину-4 в сыворотке, неудивительно, что плазмаферез, как сообщается, эффективен при НМО. 3-5 Сообщалось также, что повторные курсы плазмафереза ​​эффективны у пациентов, которые не реагировали только на пероральную иммуносупрессивную терапию. 6 В серии случаев также сообщается об улучшении после плазмафереза ​​у пациентов с ОРЭМ. 7,8

В: Эффективен ли плазмаферез при прогрессирующем РС?

A: В нескольких исследованиях оценивали плазмаферез при прогрессирующем РС. Метаанализ шести испытаний обнаружил скромные доказательства снижения вероятности ухудшения в течение 12–36 месяцев. Однако не все контрольные группы были сопоставимы, и им назначались другие иммунодепрессанты, что затрудняло оценку эффективности плазмафереза.Учитывая ограниченные данные об эффективности, логистических проблемах проведения плазмафереза ​​и стоимости плазмафереза, мы обычно не рекомендуем плазмаферез при лечении прогрессирующего рассеянного склероза.

Как плазмаферез используется при лечении прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ)?

A: Когда ПМЛ связана с лечением моноклональными антителами (например, натализумабом), обычно рекомендуется плазмаферез для ускорения удаления терапевтических антител с целью ускорения восстановления иммунитета.Считается, что это восстановление иммунитета помогает иммунной системе бороться с инфекцией ЦНС, вызывающей ПМЛ. Было обнаружено, что в условиях терапии натализумабом плазмаферез ускоряет выведение натализумаба, ускоряет десатурацию рецепторов α4-интегрина и улучшает трансмиграцию лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер in vitro. 9 Однако остается неясным, улучшает ли это лечение окончательный исход ПМЛ в данной ситуации.

В: Что необходимо для проведения плазмафереза?

A: Плазмаферез — это специализированная медицинская процедура, обычно выполняемая в специализированном отделении плазмафереза.Для обеспечения достаточной скорости кровотока через аппарат требуются внутривенные катетеры большого диаметра. В нашем учреждении обычно используются катетеры Quinton, обеспечивающие надежный внутривенный доступ и превосходную безопасность. Катетеры большого диаметра обычно устанавливаются специалистами интервенционной радиологии. Возможно амбулаторное лечение, хотя большинство пациентов, нуждающихся в плазмаферезе при демиелинизации ЦНС, госпитализируются из-за осложнений основного заболевания. Поскольку рандомизированных исследований плазмафереза ​​немного, страховое покрытие процедуры иногда бывает затруднено.

В: Каковы риски плазмафереза?

A: Во время плазмафереза ​​может возникнуть несколько реакций, включая обморок, головокружение или тошноту, все из которых вызваны гипотензией. Чтобы снизить риск гипотензии, пациентам следует рекомендовать выпивать 6-8 стаканов жидкости без кофеина каждый день, начиная с трех дней до первой процедуры. В редких случаях пациенты сообщают о парестезии из-за реакции на разбавитель крови, который лечится дополнительным кальцием.Пациенты иногда сообщают об усталости после плазмафереза, но обычно она проходит на следующий день. Другие риски включают кровотечение или аллергическую реакцию (зуд, свистящее дыхание или сыпь) на растворы, используемые для замены плазмы, или стерилизующие средства, используемые для трубок. Чрезмерное подавление иммунной системы может временно произойти из-за плазмафереза, что может увеличить риск заражения. В редких случаях кровь может свернуться в аппарате, что делает невозможным возврат к пациенту. Очень редко сообщалось о летальных исходах при плазмаферезе, обычно от инфекции или основного заболевания, по поводу которого проводилось лечение плазмаферезом.

Каталожные номера:

  1. Вайнер Х., Дау П., Хатри Б. и др. Двойное слепое исследование истинного и фиктивного плазмафереза ​​у пациентов, получавших иммуносупрессию по поводу острых приступов рассеянного склероза. Неврология 1989;39:1143-9.
  2. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, et al. Рандомизированное исследование плазмафереза ​​при остром воспалительном демиелинизирующем заболевании центральной нервной системы. Энн Нейрол 1999;46:878-86.
  3. Киган М., Пинеда А.А., Макклелланд Р.Л., Дарби К.Х., Родригес М., Вайншенкер Б.Г.Плазмаферез при тяжелых приступах демиелинизации ЦНС: предикторы ответа. Неврология 2002;58:143-6.
  4. Ллуфриу С., Кастильо Дж., Бланко Ю. и др. Плазмаферез при острых приступах демиелинизации ЦНС: предикторы улучшения через 6 месяцев. Неврология 2009;73:949-53.
  5. Bonnan M, Valentino R, Olindo S, Mehdaoui H, Smadja D, Cabre P. Плазмаферез при тяжелых спинальных атаках, связанных с расстройством спектра оптиконейромиелита. Мульт Склер 2009;15:487-92.
  6. Miyamoto K, Kusunoki S. Прерывистый плазмаферез предотвращает рецидив оптиконейромиелита. Ther Apher Dial 2009; 13: 505-8.
  7. Хурана Д.С., Мелвин Дж.Дж., Котхаре С.В. и др. Острый диссеминированный энцефаломиелит у детей: дискордантные неврологические и нейровизуализационные нарушения и реакция на плазмаферез. Педиатрия 2005; 116:431-6.
  8. Кантер Д.С., Хоренский Д., Сперлинг Р.А., Каплан Д.Д., Малаховский М.Е., Черчилль В.Х., мл. Плазмаферез при фульминантном остром диссеминированном энцефаломиелите. Неврология 1995;45:824-7.
  9. Хатри Б.О., Фокс Р.Дж., Ку А.П. и др. Влияние плазмафереза ​​на ускорение клиренса натализумаба у пациентов с рассеянным склерозом: результаты исследования PLEX. Мульт Склер 2007;13:S172.

Мембранный терапевтический плазмообмен в интенсивной терапии — Полный текст — Очистка крови 2021, Vol. 50, № 3

Принципы и применение плазмафереза ​​часто малопонятны реаниматологам. Предлагаем ознакомиться с принципами, основными показаниями и методами применения данной методики.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение

Эволюция понимания молекулярных механизмов некоторых патологий позволила расширить показания к терапевтическому плазмообмену (ТПЭ). Общий принцип заключается в удалении циркулирующей молекулы из крови в надежде на улучшение клинического состояния пациента [1]. В отличие от гемодиализа ТПО преимущественно удаляет высокомолекулярные вещества, такие как аутоантитела, комплексы антиген-антитело и парапротеиновый иммуноглобулин [2].Существуют два различных метода разделения плазмы: центробежное разделение (cTPE) и мембранное разделение (mTPE). Эти 2 метода используют разные физические принципы, но оба способны эффективно отделять вещества плазмы от цельной крови и доставлять замену плазмой или альбумином [2]. Мы рассмотрели принципы, условия и различные показания этой техники (рис. 1).

Рис. 1.

Изображение плазмаферезной мембраны с клеточными элементами крови и составляющими плазмы.

Принципы центробежной сепарации

Первое терапевтическое применение этого метода относится к 1960-м годам [3]. Кровь поступает от пациента в центрифугу с цитратным антикоагулянтом, введенным перед центрифугированием, и после центрифугирования элементы крови возвращаются пациенту с замещающей жидкостью, такой как альбумин или плазма [2]. В кТФЭ центростремительная сила от вращения камеры крови со скоростью 2000–2500 об/мин используется для разделения компонентов крови на основе различий в плотности [2, 4, 5].Эта способность разделять элементы крови полезна в качестве лечения (посредством плазмафереза ​​(PE) и/или удаления компонентов крови) для ряда патологий, а также в качестве средства сбора (например, стволовых клеток периферической крови) или обработки (например, костный мозг для трансплантации) [4].

Принципы разделения мембран

Первое отличие по сравнению с cTPE заключается в том, что mTPE не может выполнять цитаферез [2]. Мембраны сепаратора плазмы напоминают процедуру непрерывного диализа, работающую только в режиме ультрафильтрации [2].Плазму, содержащую патологический элемент, ультрафильтруют, а затем замещают плазмой или альбумином [2]. Во избежание засорения фильтров необходимо ограничить долю фильтрации до 30–35% плазмы [2]. Поры мембран mTPE больше, чем в обычных гемофильтрационных мембранах, что позволяет удалять макромолекулы (белки и липопротеины), оставляя клеточные компоненты [5]. Используемая мембрана является неселективной и удаляет как полезные, так и патологические компоненты плазмы [2].

По сравнению с мембранной системой, ПЭ методом центрифугирования часто является более громоздким и сложным. Недостатком центрифугирования является загрязнение плазмы элементами крови. Мембранная методика аналогична гемофильтрации и позволяет плазме проходить через поры, оставляя в крови тромбоциты и другие клеточные элементы. Кроме того, этот метод проще, дешевле и надежнее [1].

Специфичность мембран

В настоящее время только 2 мембраны одобрены FDA для mTPE в США [1].Первым из них является фильтр Plasmaflo OP (Asahi Medical, Токио, Япония), который совместим с аппаратами непрерывной заместительной почечной терапии. Второй — набор Prismaflex TPE (Gambro Renal Products, Лейквуд, Колорадо, США) (таблица 1). Аппараты непрерывной заместительной почечной терапии, которые содержат 2 насоса для одновременной фильтрации гемофильтра и повторного введения замещающей жидкости, лучше всего подходят для mTPE [1]. Основным недостатком mTPE является невозможность проведения цитафереза, а это означает, что для того, чтобы учреждение могло предоставлять ряд аферезных терапий и услуг по сбору клеток, также должна быть доступна система cTPE [1].Типичный фильтр mTPE имеет структуру, похожую на губку с отверстиями разного размера [1]. Размер этих пор варьируется от 0,2 до 0,5 мкм, в среднем 0,3 мкм [1]. Для сравнения, размер тромбоцитов и эритроцитов составляет от 2 до 3 мкм, что соответствует 10-кратному размеру поры. Альбумин имеет размер 0,01 мкм, что в 30 раз меньше поры и легко проходит через мембрану, как и IgM (0,03 мкм) и криоглобулины (0,1 мкм) [1].

Таблица 1.

Различные мембраны, одобренные в США

Показания к ТПО

Американское общество афереза ​​(ASFA) публикует регулярно обновляемые рекомендации по показаниям к плазмаферезу, классифицированные в соответствии со степенью их доказательности [1, 6].Категория I представляет заболевания, для которых ТПО является терапией первой линии (например, синдром Гийена-Барре [СГБ]). Категория II включает патологии, при которых ТПО принимается в качестве терапии второй линии (например, острый диссеминированный энцефаломиелит после стероидной недостаточности). Категория III — это показания, которые не установлены и рассматриваются в каждом конкретном случае (например, IgA-нефропатия), а категория IV — это показания, при которых в литературе не доказана польза или показаны вредные эффекты [1, 6].Четыре рекомендации по ТПО имеют уровень доказательности I степени 1А и иллюстрируют принципы ТПО: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), острая печеночная недостаточность, СГБ и васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) (ААВ) (таблица 2).

Таблица 2.

Рекомендации категории I по терапевтическому аферезу

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Приобретенная форма ТТП представляет собой заболевание, вызванное присутствием аутоантител против дезинтегриноподобной и металлопротеазы с мотивом тромбоспондина 1 типа, член 13 ( АДАМЦ13).Низкая активность этой протеазы приводит к накоплению мультимеров фактора фон Виллебранда с образованием богатого тромбоцитами сгустка и закупоркой артериол, часто с почечной недостаточностью и/или неврологическим поражением [2, 7]. ТПО является краеугольным камнем лечения. Неэффективность лечения связана с задержкой начала лечения ТЭЛА, а также с наличием комы или повышенным уровнем Cr [7]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 102 пациентов показало, что ПЭ превосходила только инфузию плазмы с точки зрения увеличения количества тромбоцитов, госпитальной летальности и 6-месячной летальности [8].Это явление объясняется аддитивным эффектом как удаления аутоантител, так и увеличения количества ADAMTS13, обеспечиваемого обменной плазмой [9].

TPE начинают с дозы, в 1,5 раза превышающей объем плазмы (PV, 60 мл/кг), один раз в день. После подтверждения диагноза дозу 1,5 × PV продолжают в течение 3 дней в соответствии с Канадской исследовательской группой по аферезу [8], после чего следует поддерживающая доза 1,0 × PV [10]. Эта доза сохраняется до тех пор, пока признаки поражения органов – церебральные проявления, почечная недостаточность, повышение уровня тропонина и боль в животе – не исчезнут [10].Добавление ритуксимаба показало преимущество с точки зрения скорости восстановления тромбоцитов и предотвращения рецидивов [11] и обычно используется для лечения рефрактерной или рецидивирующей ТТП, хотя его также можно использовать в качестве дополнения к ТПО при впервые диагностированной ТТП [6]. . Интенсивный режим дозирования ритуксимаба в дни 1, 4, 8 и 15 после диагностики рецидива (с учетом отмены ритуксимаба при ТПО) показал улучшение результатов [11]. У рефрактерных пациентов ТПО два раза в день в сочетании с ритуксимабом показал себя перспективным [12].Различные иммунодепрессанты и спленэктомия могут быть рассмотрены в тяжелых рефрактерных случаях [6]. ТПО прекращают, когда число тромбоцитов превышает 150 × 10 9 /л и уровень лактатдегидрогеназы близок к норме в течение как минимум 2 дней [6].

Что касается типа используемой плазмы, сообщалось, что криосупернатант плазмы, обедненный высокомолекулярными мультимерами фактора фон Виллебранда, может быть более эффективным, чем свежезамороженная плазма (СЗП) [13]. Однако более поздние исследования не показали превосходства одного типа плазмы над другим [14].

Острая печеночная недостаточность

При острой печеночной недостаточности ТПО может удалять как связанные с альбумином токсины, так и несвязанные токсины, включая ароматические аминокислоты, аммиак, эндотоксины, индолы, меркаптаны, фенолы и другие факторы, которые могут быть причиной печеночной комы гиперкинетический синдром, снижение системного сосудистого сопротивления и мозгового кровотока. Удаление медиаторов воспаления играет важную роль в лечении острой печеночной недостаточности. Несколько исследований показывают улучшение мозгового кровотока, среднего артериального давления, церебрального перфузионного давления, скорости церебрального метаболизма и увеличение печеночного кровотока, а также улучшение других лабораторных параметров, таких как активность холинэстеразы или способность элиминации галактозы [6].Существуют различные системы очистки, в том числе PE. ФЭ — простая методика, но не лишенная побочных эффектов. Может сопровождаться гипернатриемией, метаболическим алкалозом, цитратной интоксикацией, резкими изменениями онкотического давления. В Японии, где рециркуляционная система молекулярного адсорбента (MARS) не используется, Nakae et al. [15] разработали комбинацию ФЭ-терапии и непрерывной диафильтрации: диафильтрацию плазмы (PDF). ПДФ представляет собой терапию по очистке крови, при которой ФЭ проводится с использованием сепаратора плазматической мембраны, при этом диализат вытекает за пределы сепаратора плазмы и одновременно проводится гемодиафильтрация.

Известно несколько серий случаев у пациентов с острой печеночной недостаточностью и фульминантным гепатитом, которым была проведена эта методика с использованием мембранного сепаратора плазмы (сепаратор плазмы Evacure EC-2A; Kuraray, Токио, Япония) [8, 16-19]. Они наблюдали значительное снижение общего билирубина, интерлейкина-18 (IL-18), цистатина С и цитрата. IL-18 представляет собой белок с молекулярной массой 18,5 кДа, который продуцируется активированными макрофагами, особенно клетками Купфера печени [20], и приводит к гиперпродукции TNF-альфа и других провоспалительных цитокинов.Цистатин С является маркером гломерулярных поражений, не связанных с мышечной массой, возрастом или полом [21].

Сепаратор плазмы, используемый в их серии корпусов, имел размер пор 0,01 мкм, что меньше, чем у обычной мембраны для плазмафереза ​​(0,2–0,4 мкм). Эта мембрана имеет коэффициент просеивания 0,3 для альбумина и может экстрагировать молекулы с малой и средней молекулярной массой с сохранением факторов свертывания крови [15]. Одним из преимуществ PDF является лучший контроль цитрата, во-первых, потому что система использует меньше плазмы и, следовательно, меньше цитрата, а также потому, что цитрат удаляется гемодиафильтрацией.

Учитывая, что обычная ФРП выполняется с перерывами в течение 8 часов и может привести к гемодинамической нестабильности, в качестве альтернативы была предложена непрерывная ФРП [22]. Непрерывный PDF использует тот же мембранный сепаратор плазмы EC-2A со следующими параметрами: скорость кровотока 80 мл/мин, скорость потока диализата 400 мл/ч и скорость замещающего потока 280 мл/ч при инфузии СЗП со скоростью 120 мл/ч. час Эта схема лечения привела к значительному снижению балла по модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) с 34.5 до 28,0 ( p = 0,005) и билирубина с 10,9 до 7,25 ( p = 0,048) и тенденция к снижению МНО 1,89–1,31 ( p = 0,084). Оценка по шкале SOFA увеличилась с 10,0 до 7,5 ( p < 0,039). Эти методы особенно полезны в регионах мира, где трансплантация печени менее распространена [22].

Высокообъемный плазмаферез (HVP) — еще один метод, при котором сообщалось об улучшении результатов у пациентов с острой печеночной недостаточностью [23].В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании 183 пациентов в течение 13-летнего периода стандартная медикаментозная терапия (СМТ) в сочетании с ГВП (15% идеальной массы тела [∼8–12 л СЖП] в течение 9 часов) по сравнению с только СМТ. привели к значительному увеличению госпитальной выживаемости, в том числе у пациентов, отказавшихся от трансплантации печени из-за противопоказаний (сопутствующая патология и психиатрическая патология) [23]. Основная критика, адресованная этому исследованию, заключалась в том, что SMT могла измениться в течение длительного периода регистрации пациентов (13 лет), что потенциально повлияло на результаты.Однако авторы отмечают, что СМТ была одинаковой как в группе лечения, так и в контрольной группе, и среднесрочный анализ показал ту же тенденцию [24, 25]. Хотя HVP не является терапией экстракорпоральной поддержки печени, она имитирует некоторые аспекты такой поддержки путем удаления токсичных метаболитов, замены потенциально полезных факторов, коррекции коагулопатии и удаления медиаторов полиорганной недостаточности (провоспалительные цитокины и молекулярные паттерны, связанные с повреждением) [24, 26].

Другое исследование Yue-Meng et al.[27] продемонстрировали улучшение выживаемости у пациентов с хроническим гепатитом В с печеночной декомпенсацией и острой хронической печеночной недостаточностью (ОХПН), получавших ПЭ в комбинации с энтекавиром. Кумулятивная выживаемость на 4-й и 12-й неделе в группе ФЭ и контрольной группе составила соответственно 37 и 18% и 29 и 14% ( p < 0,001) [27].

В проспективном обсервационном исследовании 54 пациентов с ACLF, вторичным по отношению к гепатиту В, изучался вопрос потенциального накопления цитрата из-за ПЭ-центрированной терапии без сопутствующей фильтрации или диализа [28].Отношение общего к ионизированному кальцию (Са к общему /Са ионов ) использовали в качестве индикатора накопления цитрата. Среднее значение Ca tot /Ca ion составляло 2,05 ± 0,14 до PE и повышалось у всех пациентов сразу после PE (4,34 ± 1,52), но снижалось в течение 1 часа после PE (2,36 ± 0,32) и возвращалось к исходному уровню через на следующее утро (2,10 ± 0,14). Основными обнаруженными метаболическими нарушениями были бессимптомная гипокальциемия и легкий метаболический алкалоз. Авторы пришли к выводу, что накопление цитрата хорошо переносится пациентами с ACLF в этих условиях [28].

Синдром Гийена-Барре

Обоснованием использования ТПО при СГБ является наличие аутоантител, направленных против миелина периферических нервов [6]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований показали чистое преимущество использования ТПО по сравнению с поддерживающей терапией при лечении СГБ [29, 30]. ТПО ускоряет восстановление моторики и сокращает время ИВЛ [30]. Кокрановская группа по нервно-мышечным заболеваниям провела обзор использования ТПО при СГБ и рекомендовала, чтобы ТПО была эффективным методом лечения как при легкой, так и при тяжелой форме СГБ и должна быть начата в течение 7 дней от начала заболевания [6, 31].Последовательное сочетание внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и ТПО не дает никаких преимуществ и не рекомендуется. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать ТПО после неудачного лечения ВВИГ [6]. У таких пациентов следует соблюдать осторожность, поскольку у них может быть вегетативная дисфункция, и поэтому они могут быть чувствительны к сдвигу жидкости, происходящему во время лечения. До 10% пациентов могут столкнуться с рецидивом и потребовать дополнительной ТПО [6].

ANCA-ассоциированный васкулит

AAV определяется как некротизирующий васкулит преимущественно в мелких сосудах с небольшим иммунным отложением или без него [6].ANCA может быть специфичным для миелопероксидазы или протеиназы 3 и клинически подразделяется на микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом и почечный васкулит [6]. ААВ может поражать все органы, но в особенности почки (70% случаев) в виде быстропрогрессирующего гломерулонефрита с высоким риском ХПН [6].

Присутствие ANCA является основанием для использования TPE при AAV. Характерным поражением является некроз сосудистой стенки с выделением компонентов плазмы и активацией коагуляции [6].До появления точной классификации ААВ в различных исследованиях изучалась полезность ТПО при ААВ посредством изучения его использования в лечении быстро прогрессирующего гломерулонефрита, клинического состояния, которое не является исключительным для ААВ [6]. Метаанализ этих исследований пришел к выводу, что ТПО может снизить конечную точку терминальной почечной недостаточности и смерти, и использование ТПО было рекомендовано пациентам с тяжелым нарушением функции почек, определяемым уровнем креатинина в сыворотке выше 5,7 мг/дл или необходимостью диализа. 6, 32].

У пациентов с ААВ с диффузным альвеолярным кровотечением ТПО имеет более слабые доказательства. В ретроспективном исследовании сообщалось о снижении госпитальной смертности от всех причин у пациентов, получавших ТПО, по сравнению с теми, кто этого не делал (35,6 против 54,2%, 90 366 p 90 367 = 0,041), но не достигало статистической значимости в многомерном логистическом анализе. регрессионный анализ пациентов с соответствующими склонностями [33]. Кроме того, медиана продолжительности госпитализации была больше (44 [27–84] против 30 [16–58] дней, p = 0.027) для группы PE.

В исследовании MEPEX 137 пациентов с новым диагнозом ААВ, подтвержденным биопсией почки, и уровнем креатинина >500 мкмоль/л (5,8 мг/дл) были рандомизированы для получения 7 ПЭ ( n = 70) или 3000 мг метилпреднизолона внутривенно (1000 мг/день × 3) [34]. Сообщалось о значительной разнице в количестве пациентов, не получавших диализ через 3 месяца (69% в группе ТПО против 49% в группе метилпреднизолона, p = 0,02), в то время как выживаемость и частота тяжелых нежелательных явлений были одинаковыми. [34].

Исследование PEXIVAS было рандомизированным контролируемым исследованием, в котором сравнивали стандартные и низкие дозы глюкокортикоидов, с ТПО или без него, в когорте из 704 пациентов, набранных из 98 центров в 15 странах [32]. Пациенты находились под наблюдением до 7 лет на предмет первичного исхода смерти от любой причины или терминальной стадии заболевания почек. Это исследование не показало преимущества ТПО в первый год. В общем анализе использование ТПО не снижало частоту летального исхода или терминальной стадии заболевания почек [32].В исследовании ТПО состояла из 7 обменов по 60 мл/кг в течение 14 дней. Некоторым пациентам требуется до 12 ФЭ для улучшения функции почек [35].

Плазмаферез при COVID-19

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — это вирусное инфекционное заболевание, вызываемое SARS-CoV-2, которое в настоящее время объявлено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. COVID-19 все более подробно описывается и является результатом сложного взаимодействия цитокинового шторма, воспаления, эндотелиальной дисфункции и патологической коагуляции [36].Опубликован клинический случай 50-летнего пациента с тяжелой формой COVID-19, которого успешно вылечили с помощью 4 сеансов плазмафереза ​​с 6000 мл плазмы, а затем 20 г ВВИГ [37]. Использование ТПО у тяжелых пациентов с COVID-19 было связано с более высокой частотой экстубации и более низкой 14- и 28-дневной смертностью [38]. ПЭ может принести пользу, удаляя воспалительные цитокины, стабилизируя эндотелиальные мембраны, восстанавливая состояние гиперкоагуляции и снижая вирусную нагрузку [36, 37]. SARS-CoV-2 имеет диаметр 60–140 нм, что также достаточно для устранения с помощью плазмафереза ​​с двойной фильтрацией [39].

Использование плазмафереза ​​

Доза

Обычная доза плазмафереза ​​эквивалентна 1,2-кратному циркулирующему PV (диапазон 1,0–1,5). Этот диапазон соответствует удалению 63–72 % компонентов плазмы. Соотношение между экстрагированными компонентами плазмы и их количеством, оставшимся в плазме после ТПО, соответствует экспоненциальной кривой. Увеличение объема заменяемой плазмы более чем в 1,5 раза от PV очень незначительно снижает долю оставшегося объема. Кроме того, очень часто патогенная молекула, выделенная с помощью ТПО, также присутствует в интерстициальной жидкости и после окончания сеанса плазмафереза ​​происходит медленный переход в кровь.Это приводит к позднему рикошетному эффекту, что объясняет необходимость проведения нескольких сеансов ТПО [40]. Это типично для заболеваний, опосредованных антителами IgG (146 кДа), из которых только 30% находятся во внутрисосудистом компартменте, по сравнению с IgM (970 кДа), из которых 90% находятся в плазме. Это объясняет, почему макроглобулинемию Вальденстрема можно успешно лечить всего за 1–2 сеанса ТПО.

Антикоагулянты

Цитрат является антикоагулянтом выбора для сохранения дериватов крови и для контуров экстракорпорального кровообращения с низким потоком (обычно 30–70 мл/мин), когда цитратная нагрузка может регулироваться механизмами клиренса (например,г., скорость потока диализата) [41]. Цитратные антикоагулянты могут безопасно использоваться с меньшим риском кровотечения, чем гепарин [42]. С одной стороны, когда цитрат используется в cTPE, он отделяется и выбрасывается вместе с остальными компонентами. С другой стороны, при mTPE пациенту может быть доставлено большое количество цитрата из-за небольшой доли, экстрагируемой из плазмы [40].

Замещающие жидкости и добавки

Когда замещающей жидкостью является СЗП, содержание цитрата в СЗП представляет собой дополнительную нагрузку, которую пациент должен метаболизировать [40].Замена СЗП повсеместно используется при ТТП с целью устранения аутоантител к ADAMTS13 и восстановления активности протеазы ADAMTS13 [6].

ТПО по показаниям, отличным от ТТП, можно проводить с использованием 5% альбумина при условии, что содержание альбумина в сыворотке не превышает 5 г/дл. Это позволяет избежать возможных осложнений переливания СЗП. Если уровень альбумина повышается слишком сильно, инфузия 0,9% NaCl используется в качестве замещающей жидкости в течение первой четверти процедуры со скоростью, на 20% превышающей скорость прекращения плазмафереза, чтобы компенсировать перемещение солевой сыворотки в интерстиций [43]. , 44].

При повторном плазмаферезе с замещением альбумином и 0,9% NaCl возможно снижение факторов свертывания крови. Уровни фибриногена, измеренные в начале процедуры плазмафереза, можно использовать для контроля этого, и если фибриноген падает ниже 100 мг/дл, может быть показано использование СЗП для последних 500 мл замещающего раствора [44].

Безопасность и эффективность

Серьезные осложнения встречаются редко: анафилактоидные реакции 0,25%, сердечные 0,2%, респираторные 0,2%, кровотечения и инфекции 0.02%. Возможно острое повреждение легких, связанное с трансфузией [39]. Аллергические реакции можно предотвратить введением антигистаминных средств, таких как дифенгидрамин, и жаропонижающих средств, таких как ацетаминофен (парацетамол) [6].

Во время первой лабораторной оценки мембраны для всех компонентов плазмы был найден коэффициент просеивания 1,0 [44]. Проспективное рандомизированное парное перекрестное исследование с участием 21 пациента показало, что мембранная методика занимает на 10,5% больше времени, чем методика центрифугирования.Однако конечный результат с точки зрения снижения маркеров (например, IgM и IgG) был эквивалентным [45]. Дополнительное время может представлять проблему в центрах, которые часто проводят последовательный плазмаферез, но вряд ли будет проблемой в реанимации, где персонал более привык к системам гемофильтрации, а плазмаферез используется время от времени.

Заключение

Плазмаферез является методом спасения жизни при некоторых состояниях и должен быть частью арсенала каждого реаниматолога.

Благодарность

Мы хотели бы поблагодарить доктора Мелиссу Джексон за рецензирование нашей статьи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источники финансирования

Авторы не получали никакого финансирования.

Вклад авторов

S.R. и П.М.Х. спроектировал исследование. Все авторы участвовали в составлении и рецензировании. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Терапевтический плазмообмен: показания и результаты. Единый центр реестра

Каплан А.А., Галлей С.Е.Плазмаферез с вращающимся фильтром. Почки Интернэшнл. 1990 г.; 38(1): 160-6.

Каплан А.А. Терапевтический плазмообмен: технический и оперативный обзор. Журнал клинического афереза. 2013; 28(1): 3-10.

Окафор С., Уорд Д.М., Мокрицки М.Х., Вайнштейн Р., Кларк П., Балогун Р.А. Введение и обзор терапевтического афереза. Журнал клинического афереза. 2010 г.; 25(5): 240-9.

Джонсон Дж. П., Мур-младший Дж., Остин Х.А., Балоу Т.Т.Антонович и С.Б. Уилсон. Терапия болезни антител к базальной мембране клубочков: анализ прогностической значимости клинических, патологических и терапевтических факторов. Медицина. 1985 год; 64: 219-27.

Льюис Э.Дж., Хансикер Л.Г., Лан С.П., Роде Р.Д., Лачин Дж.М. Контролируемое исследование терапии плазмаферезом при тяжелом волчаночном нефрите. Медицинский журнал Новой Англии. 1992 год; 326(21): 1373-9.

Маклеод Британская Колумбия, Ву К.К., Кноспе В.Х. Плазмаферез при тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Архив внутренней медицины. 1980 г.; 140(8): 1059-60.

Рок Г.А., Шумак К.Х., Баскард Н.А., Бланшетт В.С., Келтон Дж.Г., Наир Р.К. и др. Сравнение плазмафереза ​​с инфузией плазмы при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Медицинский журнал Новой Англии. 1991 год; 325(6): 393-7.

Hutchison CA, Cockwell P, Reid S, Chandler K, Mead GP, Harrison J, Эффективное удаление свободных легких цепей иммуноглобулина с помощью гемодиализа при множественной миеломе: исследования in vitro и in vivo.Журнал Американского общества нефрологов. 2007 г.; 18(3): 886-95.

Мадор Ф., Лазарус Дж. М., Брэди Х.Р. Терапевтический плазмаферез при заболеваниях почек. Журнал Американского общества нефрологов. 1996 год; 7(3): 367-86.

Маталон А., Марковиц Г.С., Джозеф Р.Э., Коэн Д.Дж., Саал С.Д., Каплан Б. и др. Плазмаферез для лечения рецидивирующего ФСГС у взрослых реципиентов почечного трансплантата. Клиническая нефрология. 2001 г.; 56(4): 271-8.

Мокрицкий М.Х., Каплан А.А.Терапевтический плазмаферез: осложнения и лечение. Американский журнал болезней почек. 1994 год; 23(6): 817-27.

Панель Американской медицинской ассоциации. Текущее состояние терапевтического плазмафереза ​​и связанных с ним методов: отчет группы АМА по терапевтическому плазмаферезу. ДЖАМА. 1985 год; 253: 819-25.

Шмидт Дж. Дж., Аспер Ф., Эйнеке Г., Иден Г., Хафер С., Кильштейн Дж. Т. Терапевтический плазмообмен в центре третичной медицинской помощи: 185 пациентов, прошедших 912 процедур — ретроспективный анализ за один год.БМК Нефрология. 2018; 19(1): 1-7.

Уолтерс Г. Роль лечебного плазмафереза ​​при АНЦА-ассоциированном васкулите. Детская нефрология. 2016; 31(2): 217-25.

Коркмаз С., Кеклик М., Сивгин С., Йилдирим Р., Томбак А., Кая М.Е. Терапевтический плазмаферез у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой: ретроспективное многоцентровое исследование. Transfus Apher Sci. 2013; 48(3): 353-8.

Prendecki M, Pusey C. Плазмаферез при антигломерулярной болезни базальной мембраны.Ла Пресс Медикале. 2019; 48(11): 328-37.

Се П., Тао М., Пэн К., Чжао Х., Чжан К., Шэн И. и др. Плазмаферез при отторжении почечного трансплантата. Очищение крови. 2019; 47(1-3): 73-84.

Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Рекомендации по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике — основанный на доказательствах подход от Писательского комитета Американского общества афереза: восьмой специальный выпуск.Журнал клинического афереза. 2019; 34(3): 171-354.

Truong AD, Auld SC, Barker NA, Friend S, Wynn AT, Cobb J, et al. Терапевтический плазмаферез при гипервязкости, связанной с COVID-19. Переливание. 2021; 61(4): 1029-1034.

Gucyetmez B, Atalan HK, Sertdemir I, Cakir U, Telci L. Терапевтический плазмообмен у пациентов с пневмонией COVID-19 в отделении интенсивной терапии: ретроспективное исследование. Критическая помощь. 2020; 24: 1-4.

Патидар Г.К., Лэнд К.Дж., Врилинк Х., Рахими-Левен Н., Данн Э.Дж., Аль-Хумайдан Х. и др.Понимание роли терапевтического плазмафереза ​​при COVID-19: предварительное руководство и практика. Вокс Санг. 2021; 116(7): 798-807.

Гилчер Р.О., Смит Дж.В. Аферез: Принципы и техника гемафереза. Принципы трансфузионной медицины Росси. 2009.

Оценка плазмафереза: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 1996 год; 47: 840–43.

Джоан С., Глория С., Бьенвенида А., Антонио Б., Ана Г.К., Мигель Л.Эффективность и безопасность плазмафереза: 11-летний одноцентровый опыт 2730 процедур у 317 пациентов. Наука о переливании крови и аферезе. 2014; (51): 209-214.

Pene F, Vigneau C, Auburtin M, Moreau D, Zahar JR, Coste J, et al. Исход тяжелых тромботических микроангиопатий у взрослых в отделении интенсивной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2005 г.; 31(1): 71-78.

Darmon M, Azoulay E, Thiery G, Ciroldi M, Galicier L, Parquet N и др. Динамика органной дисфункции у пациентов с тромботической микроангиопатией, получающих либо перфузию плазмы, либо плазмаферез.Медицина интенсивной терапии. 2006 г.; 34(8): 2127-33.

Каррильо И.Г., Демело-Родригес П., Ферреро М.Л., Анайя Ф. Двойной фильтрационный плазмаферез при лечении панкреатита, вызванного тяжелой гипертриглицеридемией. Журнал клинической липидологии. 2015 г.; 9(5): 698-702.

Кириакидис А.В., Райциу Б., Сакагианни А., Харизопулу В., Пиргиоти М., Панагопулу А. и соавт. Лечение острого тяжелого гиперлипидемического панкреатита. пищеварение. 2006 г.; 73(4): 259-64.

Сайед Х., Билушич М., Рондла К., Тавария А.Плазмаферез в лечении панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией: опыт местной больницы. Джей Клин Афер. 2010 г.; 25(4): 229-34.

Chang CT, Tsai TY, Liao HY, Chang CM, Jheng JS, Huang WH, et al. Аферез с двойной фильтрацией плазмы сокращает продолжительность госпитализации пациентов с тяжелым острым панкреатитом, ассоциированным с гипертриглицеридемией. Поджелудочная железа. 2016; 45(4): 606-12.

Агирре-Валенсия Д., Наранхо-Эскобар Дж., Поссо-Осорио I, Масия-Мехия М.С., Ньето-Аристисабаль I, Баррера Т. и др.Терапевтический плазмообмен как лечение осложненной системной красной волчанки и других аутоиммунных заболеваний. Аутоиммунный дис. 2019; 2019: 5350960.

Pons-Estel GJ, Salerni GE, Serrano RM, Gomez-Puerta JA, Plasin MA, Aldasoro E, et al. Терапевтический плазмаферез для лечения рефрактерных системных аутоиммунных заболеваний: отчет о 31 случае и обзор литературы. Обзоры аутоиммунитета. 2011 г.; 10(11): 679-84.

Ким М., Мартин С.Т., Таунсенд К.Р., Габарди С.Опосредованное антителами отторжение при трансплантации почки: обзор патофизиологии, диагностики и вариантов лечения. Фармакотерапия: Журнал фармакологии человека и лекарственной терапии. 2014; 34(7): 733-44.

Губенсек Дж., Бутурович-Пониквар Дж., Кандус А., Арнол М., Ковач Дж., Марн-Пернат А. и соавт. Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин при лечении опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки: одноцентровое историческое когортное исследование. Пересадка Proc.2013; 45(4): 1524-7.

Губенсек Дж., Бутурович-Пониквар Дж., Кандус А., Арнол М., Линдик Дж., Ковач Д. и соавт. Лечение опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки – 10-летний опыт афереза ​​в одном центре. Терапевтический аферез и диализ. 2016; 20(3): 240-5.

Браун К.М., Авраам К.А., О’Келли П., Конлон П.Дж., Уолш Д.Дж. Многолетний опыт применения плазмафереза ​​при антителоопосредованном отторжении трансплантата почки. Пересадка Proc.2009 г.; 41(9): 3690-2.

Краведи П., Копп Дж. Б., Ремуцци Г. Недавний прогресс в патофизиологии и лечении рецидивов ФСГС. Американский журнал трансплантологии. 2013; 13(2): 266-74.

Понтичелли С., Глассок Р.Дж. Посттрансплантационный рецидив первичного гломерулонефрита. Клинический журнал Американского общества нефрологов. 2010 г.; 5(12): 2363-72.

Кашгари А., Сонтроп Дж. М., Ли Л., Аль-Джаиши А. А., Хабибулла З. Н., Алсолаймани Р. и др.Роль плазмафереза ​​в лечении посттрансплантационного фокально-сегментарного гломерулосклероза: систематический обзор и метаанализ 77 отчетов о случаях и серий случаев. БМК Нефрол. 2016; 17(1): 104.

Маклеод Британская Колумбия. Терапевтический аферез: использование человеческого сывороточного альбумина, свежезамороженной плазмы и криосупернатантной плазмы в терапевтическом плазмаферезе. Best Pract Res Clin Haematol. 2006 г.; 19(1): 157-67.

Шемин Д., Бриггс Д., Гринан М. Осложнения терапевтического плазмафереза: проспективное исследование 1727 процедур.Джей Клин Афер. 2007 г.; 22(5): 270-6.

Терапевтический плазмообмен и COVID-19: краткий обзор

Система здравоохранения Ларкина и Университет Ларкина, 700 SW 62nd Avenue, South Miami, FL, 33143, США

Дата получения : 14 сентября 2020 г.

Дата принятия : 17 сентября 2020 г.

Дата публикации : 24 сентября 2020 г.

Аннотация

С момента первого сообщения Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в декабре 2019 г. в заболеваемости и смертности, связанных с тяжелым острым респираторным коронавирусом-2 (SARS-CoV- 2).Терапевтический плазмообмен (ТПО) ранее использовался в качестве альтернативы лечению COVID-19. После публикации некоторых первоначальных исследований Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA), а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила его как потенциально эффективную терапию для тяжелых пациентов в критическом состоянии. Мы описываем наш опыт применения TPE и изучаем текущие испытания. Мы основываем рекомендации на текущих доступных данных, чтобы предоставить руководство и рекомендации по лечению и потенциальному влиянию ТПО на пациентов с COVID-19.

Ключевые слова

Коронавирус; Лечебный плазмаферез; Эффективность; переносимость; Предварительные доказательства

ВВЕДЕНИЕ

Терапевтический плазменный обмен (ТПО)

, разработанный доктором Питером Дау в 1970-х годах, заслуживает одобрения Всемирной организации здравоохранения в качестве потенциально эффективной терапии для тяжелых и критически больных пациентов с COVID-19. По данным Всемирной организации здравоохранения на 8 сентября 2020 года, пандемия коронавируса 2019 года (COVID-19) продолжает распространяться по всему миру: по оценкам, 27 489 198 подтвержденных случаев заболевания и 896 867 летальных исходов.Основной этиологический агент, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), является одним из штаммов многих коронавирусов, ответственных за эпидемии за последние два десятилетия. Спустя восемь месяцев после первого зарегистрированного случая SARS-CoV-2 31 декабря 2019 года не было продемонстрировано ни одного лечения с доказанной эффективностью. Основная причина повреждений, вызванных COVID-19, связана с нарушением регуляции иммунной системы, называемым синдромом цитокинового шторма. Однако в качестве причины различных повреждений органов, таких как гипервоспаление, коагулопатия и эндотелиальная дисфункция, предполагаются другие механизмы [1].Воспалительный каскад демонстрируется повышенными иммунно-воспалительными биомаркерами, такими как цистатин С, пресепсин, сердечный тропонин I, IP 10, ферритин, с-реактивный белок (СРБ), d-димер, лактатдегидрогеназа и интерлейкин-6 (ИЛ-6). ). Некоторые из этих маркеров используются в качестве индикаторов тяжести и даже в качестве прогностических факторов. Использование терапевтического плазмафереза ​​(ТПО рекомендуется многими в качестве адъювантной терапии) [2]. Ценность ТПО была быстро оценена у пациентов с COVID-19. Аферез (от греческого слова «аферез», что означает «забирать»), участвующий в процессе ТПО, обладает теоретической способностью устранять некоторые провоспалительные вещества, а также токсины и клеточные компоненты больного человека.По состоянию на 8 сентября 2020 г. на сайте Clinicaltrials.gov проводятся восемь рандомизированных клинических испытаний с использованием ТПО при COVID-19.

ПОНИМАНИЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПЛАЗМООБМЕНЕ

Терапевтический плазмаферез (ТПЭ) — это метод очистки крови, позволяющий удалить токсины с большей молекулярной массой. TPE впервые был использован в 1952 году для контроля гипервязкости у пациентов с множественной миеломой. После этого он был включен в качестве метода лечения критически больных пациентов.Показания к ТПО основаны на рекомендациях Американского общества афереза, а также других профессиональных организаций, в то время как практические аспекты родоразрешения не имеют конкретных рекомендаций [3]. Существуют различные методы проведения ТПЭ, включая центрифугирование или фильтрацию. Он часто используется при критических заболеваниях в качестве основного метода лечения или в качестве адъювантной терапии. Процедура, обобщенная на рисунке 1, состоит в отделении клеточных компонентов от плазмы в собранной крови с использованием полупроницаемой мембраны, метода, известного как фильтрация, или центрифугирования цельной крови [4].Фильтрация удаляет белки, иммуноглобулины и иммунные комплексы. Из-за своего размера токсины часто невозможно удалить обычными методами. После сбора плазма затем выбрасывается и впоследствии заменяется коллоидом (например, альбумином и/или донорской плазмой) или комбинацией кристаллоидных и коллоидных растворов. Затем клеточные компоненты возвращаются реципиенту. Удаление этих токсинов необходимо для снижения текущей заболеваемости при критических заболеваниях, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение органов путем селективного удаления веществ с большой молекулярной массой из внутрисосудистого пространства или восполнения дефицитного фактора, например, при системной тромботической микроангиопатии [5].При центрифугировании кровь разделяется по плотности без ограничения размера молекул. Фармакологическим методам лечения требуются недели или месяцы для уменьшения и устранения патологических биомаркеров в крови, в то время как TPE способен эффективно удалять эти крупные молекулы, обеспечивая немедленное облегчение и предотвращая дальнейшее ухудшение клинического состояния пациента.

Рисунок 1: Терапевтическая процедура плазмафереза.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПЛАЗМООБМЕНА ПРИ COVID-19

TPE используется при различных состояниях, таких как синдром Гийена-Барре, хроническая полинейропатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунные состояния, такие как миастения.Он действует, удаляя патогенные антитела, комплемент и факторы свертывания, иммунные комплексы, цитокины и другие макромолекулы в плазме или связанные с альбумином малые молекулы (лекарства или токсины), которые остаются преимущественно во внутрисосудистом компартменте [6]. Сложность воспалительной реакции при COVID-19 включает несколько таких компонентов. Синдром начального цитокинового шторма (CSS) вызывает обширное воспаление и повреждение эндотелия, что приводит к активации системы свертывания крови и повышению проницаемости сосудов [7].Тяжесть цитокиновых бурь использовалась в качестве маркера для прогнозирования смертности [8]. Реанимация с использованием свежезамороженной плазмы (СЗП) продемонстрировала эффективность в восстановлении целостности эндотелия микроскопически и посредством оценки клинических биомаркеров [9]. Летальность также улучшилась в случаях массивных кровотечений, когда СЗП применялась одновременно с ТПО [6]. В частности, провоспалительные проявления при COVID-19 связаны с КСС с повышенным уровнем интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора (ГКСФ), фактора некроза опухоли (ФНО) , ферритин и другие медиаторы иммунного воспаления.Возникающее в результате иммунное повреждение приводит к повреждению эндотелия, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и синдрому полиорганной дисфункции (СПОН) [7].

«Рекомендации Американского общества афереза ​​(ASFA) по ТПО в 2019 году не относились к Covid19». [10]. Часто остается проблемой определить момент времени, когда можно будет наблюдать эффективность ТПО при COVID-19, тем более что не существует конкретного биомаркера или даже руководств.

COVID-19 иногда проявляется бессимптомной гипоксемией, в ряде случаев тяжелой степени, что также рассматривается как прогностический показатель [11].Есть два предложенных механизма, объясняющих развитие повреждения легких. Первый механизм представляет собой «теорию двух активаций эндотелия», характеризующуюся двумя важными молекулярными механизмами: 1) высвобождением воспалительных цитокинов и 2) активацией тромбоцитов с повышенным присутствием необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда (ULVWF) [12]. Второй механизм представляет собой «двухпутевую объединяющую теорию» гемостаза, характеризующуюся микротромбогенезом и микротромботической болезнью сосудов (ВТЗ).Оба механизма присутствуют при коагулопатии, связанной с COVID-19 (CAC), и связанных с ней последствиях. Подобно тому, как это наблюдалось во время предыдущих эпидемий коронавируса и пандемии h2N1, часто сообщаемыми исходами среди инфицированных пациентов являются ОРДС и ПОН. Иммунный ответ при ОРДС, связанном с COVID-19, аналогичен таковому при синдроме активации макрофагов (MAS) и вторичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе (sHLH) [13,14]. Учитывая высокий риск смертности от ОРДС и синдрома цитокинового шторма среди пациентов с COVID-19, решающее значение имеет раннее выявление и контроль иммунной дисрегуляции.В то время как многие исследуемые методы лечения нацелены на иммунные механизмы, роль TPE теоретически эффективна в удалении цитокинов и токсинов и прерывании активации цитокинового каскада.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМООБМЕНА ПРИ COVID-19

Впервые предложенный Keith et al., TPE был предложен в качестве терапии для пациентов с COVID-19 в критическом состоянии [15]. В серии случаев у 31 пациента с COVID-19 ТПО оказалась полезной у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) с подтвержденным или неизбежным ОРДС или пневмонией.Применение ТПО у пациентов с COVID-19 улучшило клинические исходы, снизив 28-дневную смертность (0 против 35%, p = 0,033) и более высокую частоту экстубации (73% против 20%, p = 0,018) [16]. В другой небольшой серии случаев три пациента с COVID-19 с тяжелым заболеванием получили ТПО после того, как у них был диагностирован ОРДС. Цитокиновые бури, характеризующиеся гиперактивным врожденным иммунным ответом, представляют собой высвобождение хемокинов, интерлейкинов, интерферонов, а также других цитокинов, представляющих опасность для клеток-хозяев. Сообщается о контроле последствий цитокиновых бурь.продемонстрировано улучшением коагуляционной функции и снижением уровня циркулирующих воспалительных маркеров [17]. В отчете о клиническом случае пациента с COVID-19 в критическом состоянии с дыхательной недостаточностью и шоком выявлено преимущество введения ТПО в сочетании с последовательным введением внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). [18].

В нескольких исследованиях сообщалось о роли ТПО у пациентов с вторичной тромботической микроангиопатией (ТМА), но не у пациентов с COVID-19.Ретроспективная когорта из 76 пациентов выявила пациентов с ДВС-синдромом и СПОН, которые получали ТПО. Общая выживаемость была значительно выше, чем в контрольной группе (82 % против 20 %), обещая использование ТПО в качестве спасательной терапии [19]. Точно так же ТПО вносила независимый вклад в выживаемость среди пациентов с ТМА (отношение рисков = 0,845, 95). % ДИ: 0,759-0,940, р=0,002) [20]. Учитывая, что пациенты с COVID-19 имеют более высокие показатели коагулопатии, использование ТПО при COVID-19 имеет большой потенциал в качестве многообещающего лечения.

ПРОФИЛЬ ПОЛЬЗА-РИС ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПЛАЗМОЗАМЕНА ПРИ COVID-19

Для пациентов с COVID-19 с ранними стадиями ОРДС ТПО может быть полезным для повышения уровня насыщения кислородом [21,22]. Частота осложнений, связанных с ТПО, существенно не отличалась между 981 пожилым и 3728 пациентами не пожилого возраста, получавшими ТПО [23]. Исследование Tian et al. у 37 пациентов с COVID-19, получавших ТПО недалеко от провинции Хубэй, Китай, было обнаружено выздоровление без признаков легочной эмболии (ТЭЛА), шока или ДВС-синдрома [24].Истощение прокоагулянта при ТПО с использованием 5% альбумина для реанимации может увеличить риск кровотечения [25]. Наиболее распространенной проблемой при плазмаферезе является гипотензия; однако это обычно лечится изменением положения в положение Тренделенбурга с поднятыми ногами и внутривенным введением жидкости [26]. Антикоагулянты, используемые в составе ТПО, также могут способствовать кровотечению. Общие осложнения, наблюдаемые после этой процедуры, включают гипотензию, гипокальциемию, особенно при использовании свежезамороженной плазмы в качестве замещающей жидкости, спазмы в мышцах, металлический привкус во рту и тяжелую иммуносупрессию [26].Аллергия может развиться на очищающие агенты, используемые для трубок ТРЕ, а также на растворы для замещения плазмы, такие как компоненты 5% раствора альбумина [26].

ТЕКУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И БУДУЩИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Как показано в таблице 1, было инициировано несколько текущих испытаний для определения результатов ТПО при COVID-19. Из этих испытаний два рандомизированных контрольных испытания включают набор пациентов для сравнения либо вязкости плазмы до 4-х дней, либо смертности на 28-й день после введения ТПО.Многие клинические испытания являются нерандомизированными и открытыми и направлены на определение общей выживаемости, снижения уровня цитокинов и потребности в кислороде в различные моменты времени.

Таблица 1: Восемь текущих клинических испытаний ТПО для лечения COVID-19.

10 апреля 2020 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало разрешение на экстренное использование (EUA) системы афереза ​​Spectra Optia компании Terumo (OTC: Trumy, ранее Sekisen Ken-onki Corporation) с адсорбционным картриджем Depuro D2000 компании Marker Therapeutics.Разрешенные показания включали лечение пациентов в возрасте 18 лет и старше с подтвержденным COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Хамис и др. сообщили о положительных результатах использования ТПО при тяжелых исходах COVID-19 в когорте из 31 пациента [16]. Учитывая основные медиаторы воспаления, способствующие заболеваемости и смертности от COVID-19, ТПО может быть полезным, особенно у тяжелобольных пациентов.Важно отметить, что TPE удаляет токсины и вредные воспалительные цитокины, ответственные за синдромы цитокинового шторма и ОРДС, вещества, повышенные уровни которых неоднократно наблюдались у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Необходимы рандомизированные испытания, чтобы лучше установить преимущества в клинических исходах у пациентов с COVID-19 и лучше определить конкретные рекомендации по ТПО во время пандемии COVID-19. Хотя четких рекомендаций не существует, мы предлагаем сочетание ТПО, совместимого по системе АВО, с переливаниями от двух разных доноров, которые содержат эффективно различающиеся титры специфичных нейтрализующих антител (нАТ) к SARS-CoV-2.Мы также предлагаем рассматривать ТПО у пациентов с сопутствующей коагулопатией, поскольку ТПО может способствовать гемостазу, необходимому у этих пациентов, и рекомендуем контролировать международное нормализованное отношение (МНО), анти-Ха-активность и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). у этих пациентов (27).

Мы рекомендуем подготовку и строгое соблюдение институциональных протоколов для проведения ТПО. Мы призываем к проведению дополнительных испытаний, чтобы лучше определить адекватные сроки введения, количество процедур и объем плазмы, который необходимо ввести для ТПО.Еще предстоит описать и дополнительно изучить применение ТПО у пациентов, получающих вентиляцию легких в положении лежа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поиск методов лечения COVID-19 продолжается, и надежное решение все еще не найдено из-за образования новых штаммов и его многофакторного патогенеза. Среди этих методов лечения предварительные данные демонстрируют потенциальные преимущества ТПО, хорошо известного метода с минимальными рисками, с потенциалом для использования у пациентов с COVID-19 и ОРДС и СПОН.Однако, учитывая ограниченный опыт, отсутствие надежных данных и отсутствие стандартизации в отношении сроков, объема и количества необходимых процедур, необходимы дополнительные рандомизированные испытания по ТПО.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Для этого исследования не запрашивалось финансирование. Мы благодарны системе здравоохранения Ларкина за то, что это сотрудничество стало возможным.

ССЫЛКИ

  1. Цао В., Ли Т. (2020 г.) COVID-19: на пути к пониманию патогенеза.Сотовое разрешение 30: 367-369.
  2. Ван С., Сян И., Фан В., Чжэн И., Ли Б. и др. (2020)Клинические особенности и лечение пациентов с COVID-19 на северо-востоке Чунцина. J Med Virol 92: 797-806.
  3. Puppe B, Kingdon EJ (2014)Мембранный и центробежный терапевтический плазмообмен: практические трудности в антикоагуляции экстракорпорального контура. Clin Kidney J 7: 201-205.
  4. Nguyen TC, Kiss JE, Goldman JR, Carcillo JA (2012) Роль плазмафереза ​​при критическом заболевании.Клиники интенсивной терапии 28: 453-468.
  5. Ахмед С., Каплан А. (2020) Терапевтический плазмообмен с использованием мембранного плазменного разделения. Clin J Am Soc Nephrol 15: 1364-1370.
  6. Barelli S, Alberio L (2018)Роль переливания плазмы при массивном кровотечении: защита эндотелиального гликокаликса? Границы медицины 5: 91.
  7. Юки К., Фудзиоги М., Куцогианнаки С. (2020) Патофизиология COVID-19: обзор. Клиническая иммунология 215: 108427.
  8. Рагаб Д., Салах Элдин Х., Тайма М., Хаттаб Р., Салем Р. (2020) Цитокиновый шторм COVID-19; Что мы знаем до сих пор.Границы в иммунологии 11: 1446.
  9. Кнауп Х., Шталь К., Шмидт БМВ, Идову Т.О., Буш М. и др. (2018) Ранний терапевтический плазмаферез при септическом шоке: проспективное открытое нерандомизированное пилотное исследование, посвященное безопасности, гемодинамике, функции сосудистого барьера и биологическим маркерам. Крит Уход 22: 285.
  10. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, et al. (2019) Рекомендации по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике — основанный на доказательствах подход от Писательского комитета Американского общества афереза: восьмой специальный выпуск.Дж. Клин Афер 34: 171–354.
  11. Донт С., Дером Э., Ван Брекель Э., Депюйдт П., Ламбрехт Б. Н. (2020) Патофизиология «счастливой» гипоксемии при COVID-19. Респираторные исследования 21: 198.
  12. Chang JC (2017) Тромбоцитопения у пациентов в критическом состоянии из-за сосудистого микротромботического заболевания: патогенез, основанный на «теории двух активаций эндотелия». Vasc Dis Ther 2: 132.
  13. Мехта П., Маколи Д.Ф., Браун М., Санчес Э., Таттерсалл Р.С. и др. (2020) COVID-19: рассмотрите синдромы цитокинового шторма и иммуносупрессию.Ланцет 395: 1033-1034.
  14. МакГонагл Д., Шариф К., О’Реган А., Бриджвуд С. (2020) Роль цитокинов, включая интерлейкин-6, в вызванной COVID-19 пневмонии и синдроме активации макрофагов. Обзоры аутоиммунитета 19: 102537.
  15. Кейт П., Дэй М., Перкинс Л., Мойер Л., Хьюитт К. и др. (2020) Новый подход к лечению нового коронавируса: аргумент в пользу использования терапевтического плазмафереза ​​при скоротечном COVID-19. Критическая забота 24:128.
  16. Хамис Ф., Аль-Заквани И., Аль Хашми С., Аль Довайки С., Аль Бахрани М. и др.(2020) Терапевтический плазмаферез у взрослых с тяжелой инфекцией COVID-19. Int J Infect Dis 99: 214-218.
  17. Zhang L, Zhai H, Ma S, Chen J, Gao Y (2020)Эффективность терапевтического плазмафереза ​​у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Британский журнал гематологии 26: 181-183.
  18. Ши Х., Чжоу С., Хе П., Хуан С., Дуань Ю и др. (2020)Успешное лечение плазмаферезом с последующим внутривенным введением иммуноглобулина у тяжелобольного пациента с COVID-19. Антимикробные агенты Int J 56: 105974.
  19. Stegmayr BG, Banga R, Berggren L, Norda R, Rydvall A, et al. (2003) Плазмаферез как спасательная терапия при полиорганной недостаточности, включая острую почечную недостаточность. Crit Care Med 31: 1730-1736.
  20. Пене Ф., Виньо С., Обуртин М., Моро Д., Захар Дж. Р. и др. (2005) Исход тяжелых тромботических микроангиопатий у взрослых в отделении интенсивной терапии. Медицина интенсивной терапии 31: 71-78.
  21. Chang JC (2019)Острый респираторный дистресс-синдром как органный фенотип сосудистого микротромботического заболевания: на основе гемостатической теории и эндотелиального молекулярного патогенеза.Клин Аппл Тромб 25: 1076029619887437.
  22. Тянь С., Чанг З., Ван Ю., Ву М., Чжан В. и др. (2020) Клинические характеристики и причины разной продолжительности от начала до выхода из карантина для пациентов с COVID-19 за пределами провинции Хубэй, Китай.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.