Ожирение при беременности 1 степени: Page not found — Diabēts un veselība

Актуальность проблемы

В современном мире ожирение является одной из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, причем частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, число беременных с ожирением достигает 15,5-26,9% [1, с. 5–7; 2, с. 56; 3, с. 9–11]. Заболеваемость ожирением во всем мире уже достигла масштабов эпидемии и, по прогнозам некоторых ученых, вырастет до 70% к 2025 году [4, с. 18]. Данные литературы и акушерской практики свидетельствуют о том, что ожирение значительно осложняет течение беременности и родового акта, способствуя возникновению акушерских осложнений в 2-3 раза чаще, чем у женщин, имеющих обычную массу тела.

Цель исследования: изучить течение беременности и родов у женщин с ожирением. Выявить связь осложнений со степенью ожирения. Сравнить полученные данные с данными литературы.

Методы: исследование зависимости осложнений беременности и родов от степени ожирения путем корреляционного анализа, графическое представление результатов.

Место проведения: Мордовский республиканский клинический перинатальный центр.

Источник данных: проанализированы истории родов 99 женщин, родоразрешенных в Мордовском республиканском клиническом перинатальном центре в период с 1 сентября по 31 декабря 2017 года.

Клинические группы: все женщины были разделены на 3 клинические группы в соответствии со степенью ожирения. 1 группу составили женщины с ИМТ от 30,0 до 34,9, то есть с І степенью ожирения; 2 группа — женщины со ІІ степенью ожирения, ИМТ составляет 35,0–39,9; 3 клиническая группа соответствует ІІІ степени ожирения, ИМТ >40,0.

В зарубежных источниках избыток массы тела, как правило, оценивают по индексу массы тела (ИМТ) или по индексу Кетле. Вычисляется он по формуле: масса тела (кг) / рост в квадрате (м) [5, с. 9–13].

Существует классификация массы тела по ИМТ Международной группы по ожирению (IOFT):

• недостаточная масса тела составляет <18,8;
• нормальный диапазон массы составляет от 18,5 до 24,9;
• избыточная масса тела наблюдается при ИМТ от 25,0 до 29,9;
• І степень ожирения занимает диапазон от 30,0 до 34,9;
• ІІ степень ожирения соответствует 35,0–39,9;
• ІІІ степень ожирения составляет >40,0 [6, с. 28].

Медико-социальная характеристика клинических групп: в 1 группу вошло 33 женщины, средний возраст которых составляет 25 лет. Из них 29 женщин находится в браке, 30 работающих, 2 студентки. Средняя прибавка массы тела за время беременности 13 кг.

Во 2 клиническую группу вошло 33 женщины со средним возрастом 29 лет. В браке находится 27 женщин, 28 работающих. Средняя прибавка массы тела во время беременности 11 кг.

3 клиническая группа состоит из 33 женщин, их средний возраст составляет 30 лет. Из них 25 женщин состоит в браке, 27 работающих. Средняя прибавка массы тела за время беременности составила 11 кг.

Результаты

Установлено, что существует связь ожирения матери и функции внешнего дыхания ребенка как в период новорожденности, детства, так и в зрелом возрасте. Ожирение матери приводит к повышению окислительного стресса в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, что оказывает влияние на состояние ДНК, белков и липидов во всех трех структурах. Дисбаланс окислительно-восстановительных реакций, ведущий к оксидативному стрессу в период беременности, связан и с другими осложнениями, в том числе преэклампсией (до 10,2%), РДС и повреждением легких после рождения.

Одними из самых распространенных осложнений, связанных с материнским лишним весом, являются преждевременный разрыв плодных оболочек, что составляет от 10 до 40%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (до 2%), врожденные аномалии плода, мертворождение (риск увеличивается в 2 раза по сравнению с беременными, имеющими нормальную массу тела), перенашивание встречается в 10-20% случаев, ограничение роста плода, преждевременные роды и кесарево сечение (5-10%) [7, с. 248].

В ходе проведенных исследований были выявлены следующие распространенные осложнения: угроза преждевременных родов была диагностирована у 21 женщины в 1 клинической группе, что составило 64% от общего числа, в 23 случаях у женщин из 2 группы, что равняется 70%, и у 24 женщин в 3 клинической группе, что составляет 73% (рис. 1).

Рис. 1. Угроза преждевременных родов

Частота родоразрешения путем операции кесарево сечение составила 18 случаев в 1 клинической группе, 22 случая во 2 группе, 27 случаев отмечалось в 3 клинической группе. Таким образом, наибольшая частота данного осложнения наблюдалась в 3 клинической группе, что составило 82% от общего числа женщин, тем самым доказывая, что чем больше ожирение, тем выше частота операции кесарево сечение (рис. 2).

Рис. 2. Частота операции кесарево сечение

Преждевременный разрыв плодных оболочек зарегистрирован у 14 женщин в 1 клинической группе, в 15 случаях во 2 группе и в 19 клинических случаях в 3 группе, что отражает связь со степенью ожирения (рис. 3).

Рис. 3. Частота преждевременного разрыва плодных оболочек

При оценке состояния новорожденных было отмечено, что в 6 клинических случаях были рождены недоношенные дети, из них 1 случай в 1 клинической группе, 2 случая во 2 группе и 3 случая в 3 группе. Наблюдались 2 случая рождения крупного к сроку гестации плода в 3 клинической группе. Врожденные аномалии имелись у 1 беременной из 3 клинической группы, ее масса тела составляла 142 кг на момент родов. ВПС у плода проявлялся в виде тетрады Фалло. Умеренный комбинированный стеноз легочной артерии с умеренной гипоплазией ствола и ветвей легочной артерии. Установлено, что смертность в течение первого года жизни составляет 25%, к 3 годам — 40%, к 10 годам — 70% и к 40 годам смертность достигает 95%. Обычно тяжелые неоперированные пациенты умирают от тромбоэмболии в сосуды головного мозга с образованием абсцессов, сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита [8].

При оценке новорожденного по системе Апгар на 1 минуте жизни средний показатель составил 8 баллов в 1 группе, 8 баллов во 2 группе и 7 баллов в 3 клинической группе. При оценке через 5 минут средний показатель составил 8 баллов в 3 исследуемых группах.

Материнское ожирение связано с повышением инсулинорезистентности на протяжении всей беременности по сравнению с женщинами нормального веса, что приводит к увеличению плацент-опосредованного транспорта глюкозы к плоду [9, с. 145-148]. Кроме того, увеличение резистентности к инсулину у женщин с ожирением увеличивает риск гестационного диабета, который в свою очередь изменяет глюкокортикоид-опосредованное развитие легких плода в конце беременности и тормозит созревание сурфактанта, что приводит к повышенному риску развития РДС при рождении [7, с. 248]. В ходе проведенного исследования было выявлено 14 случаев гестационного сахарного диабета, что составляет 14% от общего числа исследуемых.

По данным некоторых авторов, ожирение может изменить материнскую HPA ось и привести к повышенному количеству кортизола у плода. Длительное пребывание плода в избытке глюкокортикоидов является ключевым механизмом, который влияет на развитие его организма. В частности, регуляция материнской гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси определяет воздействие гормонов стресса на плод, влияние фетального программирования HPA оси, а также течение и исход родов. Во время нормальной беременности материнская HPA ось претерпевает существенные изменения, связанные с увеличением концентрации кортизола в три раза выше нормального уровня к третьему триместру. Плод частично защищен от высокого уровня материнских глюкокортикоидов действием фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы-2, который экспрессируется в плаценте. Этот фермент действует на преобразование кортизола в своей неактивной форме в кортизон, тем самым защищая плод от чрезмерного воздействия глюкокортикоидов. Хотя значительная часть кортизола превращается в кортизон плацентой, избыток кортизола может достигать плода в случаях нарушения функции плаценты, например в результате материнского стресса, инфекции или воспаления. Ожирение может влиять на плацентарный транспорт жирных кислот, что приводит к увеличению движущей силы диффузии через плаценту, нарушению развития плаценты, а также изменению площади поверхности для обмена. Это приводит к увеличению проникновения липидов через плаценту, в результате чего возникает дислипидемия и накопление жира у плода.

Известно, что частой патологией послеродового периода у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения, встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела [6, с. 249]. В исследуемых группах данная патология не была выявлена. Послеродовый период у родильниц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями инфекционного и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки – в 35%, лохиометра – в 12-14%, тромбофлебит – в 8-21,5%; в целом различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47-53% случаев [6, с. 249]. При анализе исследуемой группы послеродовый эндометрит был выявлен в 6 случаях, что составляет 6% от общего числа обследованных. Это, по-видимому, связано с проведением своевременной профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, путем назначения антибактериальной терапии [10, с. 115].

Выводы

Согласно полученным данным, общее число осложнений в течение беременности и родов у женщин с ожирением выше, чем у женщин, имеющих нормальную массу тела. Все женщины были разделены на 3 клинические группы в соответствии со степенью ожирения. В ходе проведенных исследований были выявлено, что такие осложнения, как угроза преждевременных родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, чаще встречаются у женщин из 3 клинической группы, то есть ИМТ>40,0. Частота родоразрешения путем операции кесарево сечение составила 18 случаев в 1 клинической группе, 22 случая во 2 группе, 27 случаев отмечалось в 3 клинической группе, тем самым доказывая, что чем больше ИМТ, тем выше частота операции кесарево сечение. При оценке состояния новорожденных было выявлено, что чем выше степень ожирения беременной женщины, тем ниже баллы по системе Апгар у новорожденных. Таким образом, выявляется прямолинейная корреляционная связь между осложнениями беременности и родов и степенью ожирения.

Профилактика

Несмотря на наличие большого количества осложнений, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к зачатию женщине необходимо провести прегравидарную подготовку не только у врача акушера-гинеколога, но и у эндокринолога. Согласно ВОЗ, оптимальный ИМТ должен составлять от 18 до 24, 9 кг/м2. ИМТ от 25 до 29,9 считают как избыток массы тела, от 30 — как ожирение. Рекомендовано обучение таких пациенток в «Школе для больных ожирением». Таким образом, беременная может получить информацию о гестационных рисках, обусловленных ожирением, неблагоприятном влиянии на плод соматических заболеваний. В преконцепционный период важно направить мероприятия на снижение массы тела: диетотерапия, оптимальный режим физических нагрузок, коррекция эндокринных нарушений и медикаментозная терапия ожирения [11, с. 33].

Во время беременности женщина должна руководствоваться определенными правилами: вынашивание беременности должно сопровождаться строгим контролем общей массы тела и прибавкой во время беременности, которая не должна превышать 5-6 кг. Соблюдение правильного питания: для того чтобы снизить возбудимость пищевого центра, рекомендуется частый прием пищи (6-8 раз в сутки). Пища должна быть низкокалорийной, но при этом занимать большой объем в желудке, что способствует устранению чувства голода. Рекомендуются такие закуски, как крекеры, сушеные фрукты и йогурты. Из рациона беременной необходимо исключить вкусовые вещества, способствующие повышению возбудимости пищевого центра и усиливающие аппетит. Содержание белка в рационе беременной должно составлять 20% от суточного рациона, доля жиров примерно 30%, а углеводов — 50%. Энергетическая ценность рациона должна в среднем составлять 2500 ккал в сутки. Важно понимать, что беременной нельзя голодать, так как это может привести к развитию кетонемии. Беременным женщинам рекомендуется вести график результатов систематического взвешивания [12, с. 68].

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Профилактика избыточной массы тела у беременных.

 Ожирение представляет собой не только чрезмерное накопление жировой ткани в организме, это хроническое тяжелое заболевание, способствующее формированию других тяжелых патологий, затрагивающих все органы и системы в организме. Если речь идет об избыточной массе тела у беременных женщин, то данный недуг способен оказать негативное влияние на процесс развития плода. Характер и тяжесть последствий для самой будущей матери и развивающегося ребенка напрямую зависит от степени ожирения. Только правильный подход к лечению избыточной массы тела поможет избежать отрицательных моментов со стороны здоровья.

Причины лишнего веса при беременности

Ключевой этиологический фактор, приводящий к возникновению ожирения как до гестации, так и во время вынашивания ребенка, — энергетический дисбаланс, при котором поступление энергии с продуктами питания превышает ее расход. В 95% случаев причиной положительного энергобаланса являются неправильные алиментарные привычки с потреблением большого количества калорийных продуктов с высоким гликемическим индексом и гиподинамия. Определенную, но не ведущую роль в поддержании избыточного веса играет наследственная предрасположенность. У 5% пациенток заболевание формируется на фоне эндокринных и метаболических расстройств: генетической несостоятельности ферментов, регулирующих жировой обмен, церебральных нарушений, заболеваний надпочечников, яичниковой недостаточности, гипотиреоидных состояний. При беременности возникает ряд дополнительных факторов, способствующих накоплению лишних жировых тканей:

• Гормональная перестройка. Для сохранения гестации и поддержания необходимой активности анаболических процессов в организме беременной повышается секреция эстрогенов, прогестерона, пролактина, которые стимулируют липогенез. Образование лишнего жира также усиливается за счет снижения чувствительности тканей к инсулину, увеличения его концентрации в крови, гиперпродукции пептидного гормона грелина, стимулирующего аппетит.
• Снижение двигательной активности. Дополнительные нагрузки, испытываемые женщиной при беременности, приводят к повышенной утомляемости, вызывают ощущение недомогания. Ситуация усугубляется при развитии гестозов, анемии беременных, обострении хронических инфекций, экстрагенитальной патологии. Пациентки, воспринимающие гестацию как патологическое состояние, становятся менее подвижными и в результате тратят меньше энергии.

Значительная прибавка массы при беременности может быть обусловлена увеличением объема циркулирующей крови, формированием плаценты и плодных оболочек, ростом плода, многоводием, задержкой жидкости в организме. Однако такие изменения обычно не сопровождаются усилением липогенеза. Развитие истинного ожирения с образованием лишней жировой ткани непосредственно в гестационном периоде или после него провоцируется замедлением основного обмена при гипотиреозе беременных и послеродовом тиреоидите.

Нормальная прибавка в весе за весь период вынашивания ребенка составляет от 8 до 12 кг. Если до наступления беременности у женщины присутствовала проблема лишних килограммов, то допустимая прибавка в весе должна составлять не более 6 кг. Если женщина обнаружила резкий скачок в весе, то это может указывать на задержку жидкости в организме, связанную с преэклампсией. Очень часто ожирение во время беременности возникает на фоне таких эндокринных нарушений, как сахарный диабет и диэнцефальная патология. Перед тем как использовать всевозможные методики коррекции лишнего веса, каждой беременной женщине необходимо удостовериться в том, что лишний вес спровоцирован именно накоплением жировой ткани, а не задержкой жидкости в организме. Будущие матери, имеющие проблемы с избыточной массой тела, во время постановки на учет в женскую консультацию, проходят лабораторные анализы и консультации специалистов для  обнаружения  нарушения углеводного обмена с целью их дальнейшей коррекции.

Осложнения:

 Если беременная женщина страдает ожирением тела, то данное состояние может повлечь за собой серьезную угрозу для её состояния, а также для организма развивающегося плода. Кроме того, избыточная масса тела может послужить причиной необратимых последствий для процесса вынашивания ребенка. Беременная женщина, страдающая ожирением, находится в потенциальной группе риска по возникновению таких осложнений:

• Гестационная форма диабета. Чрезмерное накопление лишних килограммов в организме будущей матери, приводит к формированию сахарного диабета, который слабо поддаётся коррекции;
• Перенашивание беременности. Очень часто, на фоне ожирения 1 степени и выше, у женщин наблюдается увеличение срока вынашивания ребенка;
• Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполового тракта. У беременных женщин с избыточной массой тела существенно возрастает риск формирования урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний, которые могут послужить причиной самопроизвольного или преждевременного прерывания беременности;
• Проблемное родоразрешение. Нередко, ожирение является показанием для осуществления стимуляции родовой деятельности. Кроме того, беременным женщинам с лишним весом чаще требуется введение обезболивающих средств, облегчающих схватки;
• Преэклампсия. По причине накопления избыточного количества жировой ткани в организме, у женщин возрастают показатели артериального давления и наблюдаются белковые частицы в общем анализе мочи. Такое состояние несет за собой угрозу как для матери, так и для ребенка;
• Невозможность естественного родоразрешения. Большое количество лишних килограммов является препятствием для ведения стандартных родов. Таким женщинам чаще рекомендована процедура кесарева сечения. Важно учесть, что роженицы, страдающие ожирением, подвергаются высокому риску интраоперационного и послеоперационного нагноения рубцов. В случае повторной беременности, у таких пациенток отсутствует возможность рожать естественным путем;
• Тромбоз крупных сосудов. Избыточная масса тела во время беременности приводит к ухудшению реологических свойств крови, с последующим формированием кровяных тромбов в просвете кровеносных сосудов;
• Крупный плод. Увеличение размеров плода бывает вызвано, как правило, формированием сахарного диабета у беременной женщины. Если масса ребенка превышает 4 кг, то такой женщине рекомендовано оперативное вмешательство по типу кесарева сечения;
• Замершая беременность. Избыточная масса тела является одной из потенциальных причин внутриутробной гибели плодного яйца на ранних сроках гестации;
• Самопроизвольное или преждевременное прерывание беременности. Еще одним крайне серьезным осложнением при ожирении во время беременности является так называемая перинатальная смертность. Процент встречаемости данного осложнения у рожениц с избыточной массой тела составляет не менее 15%. Основной причиной такого осложнения является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Кроме того, у женщин с подобным диагнозом нередко встречается послеродовое гипотоническое кровотечение, которое вызвано нарушением свертывающей способности крови. Подобным ситуациям, чаще всего, подвержены беременные женщины, у которых нарушена синтетическая функция печени на фоне избыточной массы тела.

 Сама по себе беременность при ожирении является риском. К тому же, таким женщинам сложно забеременеть без дополнительной медицинской помощи. Кроме осложнений со стороны материнского организма, столь серьёзное состояние, приводит к формированию таких последствий со стороны организма ребенка: Врождённые аномалии развития плода. Чрезмерная масса тела беременной женщины, является предрасполагающим фактором развития таких внутриутробных аномалии, как пороки развития клапанного аппарата сердца ребенка, а также дефекты строения нервной трубки, ведущие к патологиям со стороны центральной нервной системы; Хронические заболевания органов и систем, такие как патологии сердечной деятельности, аутоиммунные заболевания и сахарный диабет; Макросомия. Развитие ожирения у беременных женщин может послужить причиной увеличения весовых показателей развивающегося ребенка. В будущем такие дети склонны к накоплению избыточной массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ

 Комплексная терапия ожирения во время беременности, заключается в увеличении мобилизации жиров из так называемых депо, а также уменьшении энергетической ценности потребляемых продуктов питания. Практика так называемых лечебных голоданий категорически запрещена во время беременности, так как данные эксперименты приводят к ухудшению общего состояния матери, развитию железодефицитной анемии, а также формированию аномалий развития плода. Независимо от степени накопления лишних килограммов в организме беременной женщины, ее рацион должен содержать кисломолочную продукцию, куриные яйца, мясо и рыбу. Эти пищевые продукты обладают запасом необходимых микроэлементов, которые обеспечивают гармоничное развитие и рост будущего ребенка. Ключевыми моментами оздоровительной диеты при ожирении является рациональность и сбалансированность. Прием пищи должен осуществляться дробно, небольшими порциями по 5-6 раз в день. Соблюдение правильных диетических рекомендаций позволит восстановить нарушенные обменные процессы, а также создать отрицательный энергетический баланс. Первостепенной задачей для будущей матери является ограничение калоража за счёт снижения потребления углеводной пищи. Оптимальное количество калорий для беременной женщины составляет до 2500 ккал. Углеводная составляющая должна быть компенсирована за счёт употребления в пищу таких продуктов питания, как свежие ягоды, овощи, хлеб из муки грубого помола, а также фрукты (за исключением высокоаллергенных). Под ограничения попадают кондитерские изделия, ягодные и фруктовые джемы, мёд и свежая выпечка. Несмотря на то, что беременные женщины с лишним весом нуждаются в ограничении углеводов, резкое снижение количества потребляемой углеводной пищи может привести к трансформации белков в углеводные соединения. Такой процесс не пойдет на пользу организму будущей матери. Жировая составляющая рациона должна быть компенсирована за счёт употребления сливочного и растительных масел. Такие продукты, как маргарин, спреды, говяжий и свиной жир должны быть полностью исключены из рациона. Кроме того, в организм беременной женщины должно поступать необходимое количество белков, так как эти элементы является не только строительным материалом для всего организма, но и являются структурной частью гемоглобина. Дефицит белка в организме является одной из основных причин анемии во время беременности. Белковую составляющую рекомендовано черпать из таких продуктов, как цельное молоко, нежирные сорта рыбы и мяса, а также куриные или перепелиные яйца. Особое внимание необходимо обратить на количество потребляемой поваренной соли. Её избыток приводит к излишнему накоплению жидкости в организме, с последующим увеличением массы тела. Ежедневное допустимое количество соли составляет не более 5 г. Если будущая мать соблюдает рациональное питание, её прибавка в весе в течение второй половины беременности не превышает 300 г каждые 7 дней. Для будущей мамы с избыточной массой тела полезны так называемые разгрузочные дни, которые включают употребление кисломолочных продуктов, фруктов и фруктовых соков. Частота разгрузочных дней должна составлять не более одного раза в 7 дней. В течение этого дня допустимо употреблять не более 600 г творога с низким процентом жирности, 1- 2 стаканов обезжиренного кефира и чая без сахара. Полезно употребление свежих и печеных яблок без добавления сахара. Кроме вышеупомянутых диетических рекомендаций, беременной женщине, страдающей ожирением, рекомендовано выполнение лечебной гимнастики, целью которой является активизация обменных процессов в организме и повышение утилизации жиров. Подбор соответствующих упражнений и их кратности, ведется в индивидуальном порядке, с учетом запущенности патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний у беременной женщины. Во время прохождения комплексной терапии ожирения, каждой будущей маме рекомендовано постоянно контролировать уровень глюкозы в крови.

ПРОФИЛАКТИКА

Если будущая мать не желает столкнуться с проблемой ожирения, то ей рекомендовано соблюдать простые правила, которые направлены на поддержание обменных процессов в организме. К таким правилам относят:

1. В случае наследственной предрасположенности к набору избыточной массы тела, каждой беременной женщине рекомендовано соблюдать рациональную и сбалансированную диету. Такая диета предусматривает употребление свежих фруктов и овощей, а также ограничение макаронных, хлебобулочных и кондитерских изделий. Кроме того, приемы пищи должны быть разбиты на 5-6 раз;
2. Занятия лечебной гимнастикой, подобранной лечащим врачом в индивидуальном порядке;
3. Своевременная постановка на медицинский учет в женской консультации. Данная процедура должна быть реализована до 12 недели гестации;
4. Постоянное наблюдение у специалиста акушера-гинеколога;
5. Введение категорического запрета на употребление алкогольных напитков и табакокурения.

Список литературы

1. «Женская консультация» — проф В.Е. Радзинский
2. «Акушерство» —  Г.И.Герасимович
3. «Акушерство» — Э.К.Айломазян

Димитриева Татьяна Михайловна –

врач-акушер-гинеколог 2-ой квалификационной категории

женской консультации

поликлиники №4 

Особенности течения родов у женщин с ожирением

Филатова, Н. А. Особенности течения родов у женщин с ожирением / Н. А. Филатова, К. В. Сельская, К. А. Ганич, Е. В. Байгалиева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 4 (242). — С. 137-140. — URL: https://moluch.ru/archive/242/55902/ (дата обращения: 13.08.2021).

Введение. Одной из основных задач развивающегося перинатального акушерства являются не только снижение перинатальной смертности, но и улучшение состояния здоровья будущей матери, плода и новорожденного. Для этого в настоящие время при оценке состояния здоровья женщин стали больше уделять внимание нутриционному статусу, который зависит, преимущественно, от баланса поступления и утилизации различных нутриентов в организме человека. В серии докладов ВОЗ и связанных с ними публикаций в качестве нормы у взрослых предлагается считать диапазон индекса массы тела (ИМТ) 18,50–24,99 кг/м². На основании ИМТ выделяют женщин с ожирением и дефицитом массы тела различной степени выраженности. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества беременных женщин с ожирением. [4].По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2008 году в мире было 1,5 миллиарда людей с избыточной массой тела, в том числе более 300 млн. женщин. За последние годы эта цифра продолжает неуклонно расти. [7] Исследования, проведенные Казахской академией питания в 2012 году, показали, что распространенность ожирения среди женского населения составила 27 %. Это говорит о том, что значительная часть женщин Казахстана страдает ожирением. [4]

Цель работы: Изучить особенности течения родов у женщин с ожирением.

Материалы иметоды: Проведен ретроспективный анализ 604 выписных эпикризов родильниц с ожирением, находившихся на родоразрешении в КГП «Областной перинатальный центр», КГП «Перинатальный центр г.Караганды». Для выявления особенностей течения родов и послеродового периода у женщин с ожирением, нами была выбрана контрольная группа, включающая 500 выписных эпикризов женщин с нормальной массой тела.

Результаты иобсуждения:Доля женщин с ожирением (604 человека) среди общего числа родов (4314 человек) за второе полугодие 2017 года составила — 14 %. Женщины с ожирением I степени составили 67 % — 409 женщин, II степени 25 % — 151 женщина, III степени 8 % — 44 женщины.

В исследуемой группе женщин в возрасте до 20 лет — 26 (5 %), от 21 до 30 лет — 294 (48 %), старше 30 лет — 284 (47 %). При проведении анализа способов родоразрешения у женщин с ожирением и женщин с нормальной массой тела нами были получены следующие результаты: частота проведения операции кесарева сечения на 5 % больше у женщин с ожирением (129 беременных), чем в контрольной группе (16 человек) 16 %; частота индуцированных родов у женщин с ожирением (88 беременных) 15 %, в контрольной группе (18 человек) 18 %.

Таблица 1

Наиболее частые показания коперативному родоразрешению уженщин сожирением

Преждевременная отслойка плаценты произошла у 12 женщин (2 %) исследуемой группы, в контрольной группе данная патология не встретилась.

У женщин с ожирением количество крупных плодов составило 125 новорожденных (21 %), контрольная группа — 13 новорожденных (13 %).

В родах в обеих группах одинаково часто встречаются разрывы промежности I степени (16 %), разрыв слизистой влагалища в первой группе произошел у 23 женщин (4 %) и у 1 женщины (1 %) в контрольной группе.

Средний объем кровопотери у женщин с ожирением составил от 250 до 400 мл у 321 женщины (53 %), в контрольной группе средний объем кровопотери составил от 180 до 250 мл 73 женщины (73 %).

Выводы. Таким образом, сочетание беременности с такой патологией как ожирение, осложняет течение родов, увеличивает процент оперативного родоразрешения и индукции родов. Наличие у беременных женщины ожирения предрасполагает повышенному риску развития осложнений в послеродовом периоде, по сравнению с беременными женщинами в контрольной группе. Поэтому с целью снижения частоты акушерской и перинатальной патологии рекомендуется использовать разработанные программы ведения женщин с ожирением массы тела на разных этапах: планирования семьи, в анте- и интранатальном периодах.

Рекомендации: Ожирение не является противопоказанием к беременности, но при подготовке к зачатию и в антенатальном периоде женщину должен проконсультировать врач-эндокринолог и акушер-гинеколог с целью определения допустимой прибавки веса для данной женщины (9–11 кг). Так же для своевременной диагностики или исключения развитие гестационного сахарного диабета, что может предотвратить или своевременно выявить формирование макросомии плода, и в последующем выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения данной беременной.

Литература:

1. ACOG (Американская коллегия акушер и гинекологов) Практическая бюллетень № 156 озаглавленное «Ожирение при беременности» дек 2015.
2. ACOG (Американская коллегия акушер и гинекологов) Решение комитета № 650 «Физическая активность и упражнения во время беременности и послеродового периода. Дек 2015г.
3. Казахская академия питания. Статья «Избыточная масса тела и ожирение в Республике Казахстан». 2012, с.6.
4. Н. М. Подзолкова, И. В. Кузнецова, О. Л. Глазкова. “Ожирение и репродуктивная функция женщин.” Москва, 2006.
5. Herring S. J., Platek D. N., Elliott P., Riley L. E., Stuebe A. M., Oken E. Addressing obesity in pregnancy: what do obstetric providers recommend? J. Women’s Health (Larchmt). 2010; 19(1): 65–70. WHO report. Obesity and overweight. Fact sheet. 2014, N°311.
6. Bogaerts A., Witters I., Van den Bergh B. R., Jans G., Devlieger R. Obesity in pregnancy: altered onset and progression of labour. Midwifery. 2013; 29(12): 1303–13.
7. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation. Geneva, WHO, 2000.

Основные термины (генерируются автоматически): женщина, контрольная группа, Ожирение, III, беременная, нормальная масса тела, послеродовой период.

Ожирение — фактор риска акушерских и перинатальных осложнений

С 60-х годов прошлого века и до настоящего времени отмечается резкий рост количества людей, страдающих ожирением [41]. Эта тревожная тенденция стала причиной того, что в 2002 г. ВОЗ объявила ожирение всемирной пандемией и глобальной угрозой здоровью человечества [1]. Основные причины этой эпидемии — малоактивный образ жизни, высококалорийная диета с высоким содержанием жиров, снижение физической активности и курение [2, 7]. Особенно тревожным фактом является возникновение ожирения в детском и юношеском возрасте и, как следствие, значительное увеличение процента женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела [35, 37]. По классификации ВОЗ избыточная масса тела и ожирение определяются на основании индекса массы тела (ИМТ) — росто-массового соотношения, вычисляемого по формуле: масса тела (кг)/рост (м2). Нормальной считается масса тела при 18,5 ≤ ИМТ <25; ИМТ <18,5 говорит о дефиците массы тела; 25 ≤ ИМТ <30 — об избыточной массе тела; 30 ≤ ИМТ <35 — ожирение I степени, 35 ≤ ИМТ <40 — ожирение II степени, и 40 ≤ИМТ — ожирение III степени [37].

По данным ряда клинических и популяционных исследований, ожирение — независимый фактор риска материнской и неонатальной заболеваемости и смертности [2, 34].

По мнению I. Guelinckx и соавт. (2008 г.), в период прегравидарной подготовки и на протяжении всей беременности диета женщины имеет огромное значение, так как она в значительной степени влияет на течение беременности, здоровье матери и плода, а впоследствии также и на здоровье ребенка. Здоровью детей, рожденных от матерей с ожирением, в последнее время уделяется особенно пристальное внимание, так как в большинстве исследований было доказано, что наибольшая часть из них имеет склонность к ожирению и у них в раннем возрасте начинают выявляться серьезные проблемы со здоровьем.

Основная опасность ожирения кроется в его осложнениях: метаболических нарушениях, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклерозе и т.д. В репродуктивной сфере также существует ряд серьезных патологий, напрямую связанных с ожирением. Так, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) чаще всего встречается среди женщин и девочек, страдающих ожирением (в среднем от 30 до 75%) [4, 15, 22, 37]. В свою очередь этот синдром зачастую становится основной причиной бесплодия [41].

Распространенность ожирения среди беременных женщин в ряде стран колеблется по данным различных исследователей. Так, в США избыточная масса тела и ожирение при беременности зарегистрированы у 18,5-38,3% беременных, в Великобритании — у 39,5-44,5% женщин, в Австралии — от 18,5 до 42%, в Италии — около 33%, в Финляндии — 36,5%, а в Китае — 1,8%.

Ожирение является фактором риска множества осложнений беременности [18, 20]. Наиболее часто встречающиеся — гестационный диабет; гестационная гипертензия и преэклампсия; тромбоэмболические осложнения; перенашивание беременности; слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, которые способствуют увеличению частоты кесарева сечения у этих женщин [2, 19, 20, 38, 39, 41].

Так, гестационный сахарный диабет увеличивает риск макросомии плода (масса тела при рождении >4,5 кг) и, как следствие, родового травматизма: дистоции плечиков, переломов костей и пареза плечевого сплетения, а также развития впоследствии сахарного диабета типа 2 [35, 46].

Гестационная гипертензия и преэклампсия — наиболее распространенные осложнения беременности у женщин с ожирением. По данным I. Frederick и соавт. (2006), увеличение ИМТ до беременности на единицу повышает риск преэклампсии на 8% [4]. И наоборот, снижение ИМТ достоверно способствует уменьшению риска преэклампсии [5].

Кроме того, женщины, страдающие избыточной массой тела и ожирением, относятся к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений [7]. Так, в Великобритании, Австралии и США тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — основные причины материнской смертности [6, 48].

Не менее значимым осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является высокий риск преждевременных родов. Мнения различных исследователей по данному вопросу расходятся: некоторые авторы не связывают степень ожирения с риском наступления преждевременных родов [38], другие же отмечают прямую зависимость между этими состояниями [32, 40, 41]. Кроме того, ряд исследователей указывают на высокую частоту перенашивания беременности при наличии избыточной массы тела и патологической прибавки массы тела за беременность [17, 19, 38].

Факторы, ответственные за продолжительность беременности и начало регулярной родовой деятельности, до конца не изучены. Однако известно о высокой роли гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы плода и таких гормонов, как окситоцин, эстрогены и прогестерон, в инициации родовой деятельности (В.М. Сидельникова, 2007). Так, было установлено, что уровни циркулирующих в крови гонадотропин-рилизинг гормона и кортизола значительно ниже в 22-24 нед у женщин, родивших своевременно, по сравнению с пациентками, у которых произошли преждевременные роды [21]. Кроме того, было проведено исследование, которое показало, что при значительном снижении уровня этих гормонов на сроке гестации 38-39 нед частота перенашивания беременности была достоверно выше [20]. Несмотря на то что при ожирении происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и уровень кортизола в крови повышается, одновременно повышается и его клиренс, вследствие чего уровень его в плазме не превышает нормального значения или, напротив, снижен [20]. Кроме того, вне беременности существует четкая обратная линейная зависимость между массой тела и уровнем кортизола, поэтому у тучных женщин при беременности могут быть более низкие уровни кортизола в плазме, чем у женщин с нормальной массой тела. Это в свою очередь может способствовать снижению выработки кортикотропинрилизинг гормона плацентой и, следовательно, повлиять на срок родоразрешения [19].

Концентрация эстрогенов в жировой ткани у женщин, страдающих ожирением, может привести к снижению общего уровня эстрогенов, циркулирующих в крови, и нарушению значения отношения уровня эстрогенов к уровню прогестерона в плазме крови, которое в норме увеличивается к родам [19]. Такие гормональные изменения, сопровождающие ожирение, скорее всего, не могут не влиять на характер родовой деятельности и, следовательно, течение родов. Однако литературные данные по рассматриваемому вопросу достаточно разноречивы и, по мнению многих исследователей, этот вопрос требует более детального изучения.

Так, известно, что у женщин с избыточной массой тела частота развития слабости родовой деятельности [19, 20, 21, 47] и клинически узкого таза [20] достоверно выше, нежели у женщин с нормальной массой тела. Эти осложнения — основные причины родоразрешения таких пациенток путем кесарева сечения. Между частотой проведения кесарева сечения и повышенным ИМТ была выявлена линейная зависимость [8, 32, 34, 41, 47]. Риск абдоминального родоразрешения значительно увеличивается в тех случаях, когда избыточная масса тела усугубляется чрезмерной прибавкой массы тела за беременность [9]. Существуют данные о том, что увеличение ИМТ перед беременностью способствует повышению риска планового кесарева сечения в 1,5-2,3 раза. Кроме того, вероятность кесарева сечения при повторных родах значительно выше у пациенток, страдающих ожирением [34].

Кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, технически является более сложным, чаще осложняется кровотечением и сопровождается повышенным риском анестезиологических осложнений [10]. В связи с более высоким риском осложнений беременности и родов у тучных женщин частота госпитализации, ее длительность, а следовательно, и стоимость лечения гораздо выше. Кроме того, длительное пребывание в стационаре повышает риск развития внутрибольничных инфекций и венозных тромбозов. Кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, в 3 раза чаще осложняется послеродовыми инфекциями [9].

Послеродовый период у женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно чаще осложняется кровотечением, анемией, эндометритом, инфекциями мочевыво- дящих путей, депрессиями [11, 12]. Некоторые авторы связывают повышенную кровопотерю у женщин с избыточной массой тела с нарушением сократимости матки, подтверждая это тем, что у женщин с высокой кровопотерей в раннем послеродовом периоде роды в большинстве случаев осложнялись слабостью родовой деятельности в первом периоде [20, 47]. Ожирение матери также отрицательно сказывается на грудном вскармливании [13]. Многие авторы отмечают, что количество грудного молока и продолжительность кормления у женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно меньше, чем у женщин с нормальной массой тела [42].

Для многих тучных женщин причина особого беспокойства — резкая прибавка массы тела после беременности.

В действительности женщины, страдающие ожирением, чаще прибавляют во время беременности больше рекомендованной массы тела и впоследствии не могут от нее избавиться. Тем не менее никакой достоверной связи между ожирением и послеродовой прибавкой массы тела выявлено не было [14].

По данным многих исследователей, частота внутриутробной и перинатальной смертности при ожирении матери повышается в 2 раза [15, 19, 31, 41]. Перинатальные исходы в значительной степени отличаются как в зависимости от степени ожирения, так и в связи с методом родоразрешения.

Так, например, при вагинальном пути родоразрешения у детей чаще наблюдаются острая и хроническая гипоксия, внутричерепные кровоизлияния. Кроме того материнское ожирение ассоциировано с фетальной макросомией, которая в свою очередь способствует увеличению частоты родового травматизма, в частности дистоции плечиков и травм плечевого сплетения [41]. Дети, масса тела которых при рождении больше 90-й перцентили, внутриутробно развивавшиеся в условиях ожирения или сахарного диабета матери, подвержены высокому риску развития метаболического синдрома или раннего ожирения [16, 17]. Эти результаты особенно тревожны, так как указывают на существование замкнутого круга в формировании ожирения.

В ходе ряда исследований была выявлена взаимосвязь между ожирением матери и пороками развития у плода, такими как дефекты нервной трубки, брюшной стенки, пороки сердца и множество других аномалий развития [2, 43, 48].

Кроме того, диагностика врожденных аномалий обычно бывает затруднена в связи с чрезмерной выраженностью подкожной жировой клетчатки у матери. По этой же причине возникают сложности мониторного контроля за состоянием плода в родах [2].

Увеличению риска развития пороков развития у плода способствует сочетание тучности с гестационным сахарным диабетом. По данным M.L. Martinez-Frias и соавт., сочетание гестационного сахарного диабета и ожирения или избыточной массы тела у матери значительно повышает риск развития пороков сердца у детей [45]. Эти данные должны учитываться при планировании беременности у женщин, страдающих ожирением, так как в ряде исследований был доказан высокий риск возникновения гестационного сахарного диабета у пациенток с избыточной массой тела.

Все перечисленные осложнения приводят к тому, что дети, рожденные от матерей с избыточной массой тела, в 3,5 раза чаще нуждаются в интенсивной терапии в неонатальном периоде [49].

Таким образом, на сегодняшний день ожирение является очень значимой проблемой и существенно влияет на различные сферы жизни женщин, в немалой степени затрагивая и ее репродуктивную функцию. У пациенток, страдающих ожирением, гораздо чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, отмечаются гинекологические заболевания, в том числе бесплодие. В случае наступления беременности на всем протяжении гестации, а также в родах и послеродовом периоде этих пациенток подстерегает ряд серьезных проблем. Столь высокая частота развития осложнений обусловлена, вероятнее всего, метаболическими нарушениями, происходящими в организме беременной на фоне существовавшего ранее ожирения. сай b tptf/vvww.gyn.su Не предназначено для использования

в коммерческих цьлях. Информацию с jenpn’i rax мо>ьно пс/учить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: infoi Copyright© 2QJ1 Издательство v {

TП>

ms *

Спи

DUO

течение беременности и родов у пациенток с ожирением

Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.Ю.

Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, Москва

S

и

§

И

X

S

и

•

О

и

н

и

Рн

и

S

<

Проспективное когортное исследование течения беременности и родов у пациенток с ожирением проводилось в период с 2009 по 2011 год. В зависимости от степени ожирения все беременные были подразделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили пациентки с 1 степенью ожирения (ИМТ30-34,9, п=60), вторую — со 2 степенью ожирения (ИМТ35-39,9, п=28), третью подгруппу — с ожирением 3 степени (ИМТ40 и более, п=12). Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Было выявлено, что вне зависимости от выраженности ожирения в III триместре у каждой второй пациентки развивается гестоз, у каждой 3-й — угроза преждевременных родов. При этом женщины с ожирением 3 степени имеют больший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. Данные результаты и результаты лабораторных исследований подтверждают, что ожирение является неблагоприятным фоном для развития беременности.

Ключевые слова: беременность, роды, ожирение, метаболический синдром.

Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидности пациенток молодого возраста, снижением общей продолжительности жизни на 7-10 лет, увеличением смертности после 40 лет в два раза в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, ИБС, онкологические заболевания. Установлено, что увеличение массы тела на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 3 мм рт. ст., диастолического — на 2 мм рт. ст. [2; 5]. По данным статистики, в мире частота ожирения среди беременных колеблется от 12 до 28 % и не имеет тенденции к снижению [1; 3; 4]. В связи с этим, целью нашего исследования явилось выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением.

Материалы и методы

На базе родильного дома №27 (главный врач Швырева Е.А.) и родильного дома №11 (главный врач Овешникова Т.З.) было проведено проспективное когортное исследование, охватившее 100 наблюдений за период с 2009 по 2011 год. Критериями включения пациенток в работу были ИМТ>30, одноплодная беременность, отсутствие сахарного диабета и хронической болезни почек. В зависимости от степени ожирения все беременные были подразделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили пациентки с 1 степенью ожирения (ИМТ 30-34,9, п=60), вторую -со 2 степенью ожирения (ИМТ 35-39,9, п=28), третью подгруппу — с ожирением 3 степени (ИМТ 40 и более, п=12).

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее оценку липидного спектра крови (триглицериды, холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП), гормонального фона (ТТГ, свободный Т4, лептин, плацентарный лактоген, альдостерон, инсулин), оценку работы почек (микроальбуминурия (МАУ), креатинин), оценку углеводного обмена и инсулинорезистентности (глюкоза крови, глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы (ГТТ)).

Возраст беременных составил от 22 до 41 года (в среднем 30+/-4,4 лет). Особенности соматического статуса обследованных приведены в таблице 1.

Было отмечено, что по мере прогрессирования степени ожирения артериальная гипертензия диагностировалась в 4 раза чаще, НЦД по гипертоническому типу в 1,5 раза чаще, варикозное расширение вен нижних конечностей в 3 раза чаще, хронический бронхит в 2 раза, а мочекаменная болезнь — в 7 раз чаще.

Менструальный цикл у большинства пациенток всех подгрупп был регулярный и нормопонирующий (51,66%, 92,85% и 75,00%). Дисфункция яичников диагностирована у 16,66%, 3,57% и 8,33% женщин соответственно. Данные о характере менструальной функции представлены в таблице 2.

С достоверно большей частотой нерегулярный и постпонирующий менструальный цикл в анамнезе отмечен у женщин с 1 степенью ожирения.

Данные о частоте и характере гинекологических заболеваний приведены в таблице 3.

22

Макаров И.О. • [email protected] • 8 (916) 182-39-76

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС

п=100

Заболевания 1 степень(п=60) 2 степень(п=28) 3 степень (п=12)

абс. % абс. % абс. %

Заболевания сердечно-сосудистой системы: — НЦД по гипотоническому типу 4 6,66* 0 0 0 0

— НЦД по гипертоническому типу 22 36,66* 6 21,43* 4 33,33

— НЦД по смешанному типу 4 6,66* 4 14,28* 0 0,00

— Варикозная болезнь 2 3,33* 4 14,28* 4 33,33*

— Артериальная гипертензия 0 0,00* 2 7,14* 4 33,33*

Заболевания органов ЖКТ: хронический гастрит 6 10,00 2 7,14* 2 16,66*

язва желудка и 12 п.к. 2 3,33* 0 0,00 0 0,00

хронический холецистит 6 10,00* 0 0,00 4 33,33*

Заболевания органов дыхания: хронический бронхит 2 3,33* 2 7,14* 2 16,66*

хронический тонзиллит 4 6,66 2 7,14 0 0,00

Заболевания почек и мочевыводящих путей: хронический пиелонефрит 6 10,00 4 14,28 0,00 0,00

хронический цистит 4 6,66 2 7,14 0,00 0,00

мочекаменная болезнь 0 0,00 2 7,14* 0,00 0,00

Таблица 1. Характеристика экстрагенитальных заболеваний. Примечание: * — р <0,05 — разница показателей достоверна.

Таблица 2. Характеристика менструальной функции. Примечание: * — р <0,05 — разница показателей достоверна.

Таблица 3. Характеристика гинекологических заболеваний. Примечание: * — р <0,05 — разница показателей достоверна.

Характер менструальной функции п=100

1 степень (п=60) 2 степень(п=28) 3 степень (п=12)

абс. % абс. % абс. %

Средний возраст менархе 12,9±1,12 12,3±1,46 12,4±0,7

Особенности менструального цикла

Нормопонирующий 31 51,66* 26 92,85* 9 75,00*

Антепонирующий 6 10,00* 0 0,00 0 0,00

Постпонирующий 13 21,66* 1 * 7 т со 2 16,66*

Нерегулярный менструальный цикл 10 16,66* 1 3,57* 1 8,33*

Средняя продолжительность менструального цикла 33,7 29,71 32,83

Гинекологические заболевания п=100

1 степень (п=60) 2 степень (п=28) 3 степень (п=12)

абс. % абс. % абс. %

Хр.сальпингоофорит 10 16,66 6 21,42 2 16,66

Эктопия шейки матки 24 40,00 14 50,00 5 41,66

Миома матки 8 13,33 2 7,14* 2 16,66*

Кандидозный кольпит 9 15,00* 5 17,85* 6 50,00*

Микоплазмоз, уреаплазмоз 16 26,66* 2 7,14* 3 25,00*

Первичное бесплодие 0 0,00 1 3,75* 0 0,00

Вторичное бесплодие 0 0,00 0 0,00 2 16,66*

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди всех обследованных подгрупп были эктопия шейки матки (40,00%, 50,00% и 41,66%) и кандидозный кольпит (15,00%, 17,85% и 50,00%). С достоверно большей частотой в подгруппе женщин с ожирением 3 степени диагностировались миома матки (16,66%) и вторичное бесплодие (16,66%). 3= ф

= -с

о

* о

I-

I

с! со О

Паритет беременности n=100

1-я степень (n=60) 2-я степень (n=28) 3-я степень (n=12)

абс % абс % абс %

Первобеременные 25 41,66* 7 25,00* 2 16,66*

Повторнобеременные первородящие 1G 16,66* 4 14,28* 4 33,33*

Повторнородящие 25 41,66* 17 60,71* 6 50,00*

я

s

а

I

Рн

С

И

Рн

•

я

S

и

§

И

X

S

и

•

О

и

н

и

Рн

и

S

<

Таблица 4. Распределение пациенток по паритету беременности и родов. Примечание: * — р <0,05 — разница показателей достоверна.

Исход беременности n = 66

1-я степень (n=35) 2-я степень (n=21) 3-я степень (n=10)

абс % абс % абс %

Искусственный аборт 6 17,14 3 14,28 2 2G

Самопроизвольный выкидыш 4 11,42 1 4,76 2 2G*

Роды физиологические 16 45,71* 14 66,66* 2 2G*

Оперативное родоразрешение 9 25,71 3 14,28 4 4G

Крупный плода 4 11,42* 2 9,52* 4 4G*

Таблица 5. Исходы предыдущих беременностей. Примечание: * — р <0,05 — разница показателей достоверна.

Настоящая беременность протекала с различными осложнениями. В таблицах 6, 7 и 8 представлены

особенности течения беременности у пациенток сформированных подгрупп.

I триместр n=60 II триместр n=60 III триместр n=60

абс % абс % абс %

Ранний токсикоз 19 31,66 Гестоз 7 11,66 Гестоз 21 35,00

Анемия 4 6,66 Анемия 7 11,66 Анемия 9 15,00

Угроза СПВ 15 25,00 Угроза прерывания беременности 13 21,66 Угроза преждевр. родов 19 31,66

ОРВИ 2 3,33 Нарушение МПК 4 6.66 Нарушение МПК 7 11,66

Мочевая инфекция 2 3,33 Мочевая инфекция 3 5,00 Мочевая инфекция 5 8,33

G Маловодие 1 1,66 ЗРП 4 6,66

G Многоводие 2 3,33 Маловодие 2 3,33

Гестац. пиелонефрит 1 1,66 Многоводие 5 8,33

Гестац. пиелонефрит 2 3,33

Гестац. СД 1 1,66

Таблица 6. Особенности течения беременности у пациенток с ожирением 1-й степени.

I триместр n=28 II триместр n=28 III триместр n=28

абс. % абс % абс %

Ранний токсикоз 9 32,14 Гестоз 4 14,28 Гестоз 11 39,28

Анемия 1 3,57 Анемия 4 14,28 Анемия 3 10,71

Угроза СПВ 8 13,33 Угроза прерывания беременности 5 17,85 Угроза преждевр. родов 6 21,42

ОРВИ 2 7,14 Нарушение МПК 2 7,14 Нарушение МПК 3 10,71

Мочевая инфекция 1 3,57 Мочевая инфекция 1 3,57 ЗРП 4 14,28

Многоводие 1 3,57 Мочевая инфекция 2 7,14

Гестац. пиелонефрит 1 3,57 Маловодие 2 7,14

Многоводие 2 7,14

Гестац. пиелонефрит 1 3,57

Гестац. СД 2 7,14

Таблица 7. Особенности течения беременности у пациенток с ожирением 2-й степени.

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС

I триместр п=12 II триместр п=12 III триместр п=12

абс. % абс % абс. %

Ранний токсикоз 6 50 Гестоз 3 25 Гестоз 5 41,66

Анемия 2 16,66 Анемия 2 16,66 Анемия 3 25

Угроза СПВ 4 33,33 Угроза прерывания беременности 2 16,66 Угроза преждевр.

Диаграмма 1. Осложнения I триместра беременности.

45

40-

35-

30

25

20

15

10

5

0

ч

Л#*

Диаграмма 3. Осложнения III триместра беременности.

Анализ течения беременности у пациенток с ожирением выявил некоторые закономерности. В I триместре у женщин с ожирением 3 степени ранний токсикоз и угроза прерывания беременности диагностированы в 1,5 раза чаще, анемия в 4 раза чаще, бессимптомная бактериурия — в 5 раз чаще, чем у женщин с ожирением 1 и 2 степени (р <0,001). Во II триместре раннее начало гестоза отмечено у 25,00% беременных с ожирением 3 степени, против 11,66% и 14,28% при ожирении 1 и 2 степени, соответственно. Угроза прерывания беременности с равной частотой встречалась во второй и третьей подгруппах (17,85% и 16,66%), а в первой подгруппе диагностировалась в 21,66% случаев. Инфекции мочевыводящих путей не имели выраженных отличий по подгруппам (5,00%, 3,57% и 8,33%), а гестационный пиелонефрит достоверно чаще встречался у беременных с ожирением 3 степени (16,66%).

В III триместре гестоз был выявлен в 35,00%, 39,28% и 41,66% случаев соответственно подгруппам, примерно с одинаковой частотой было диагностировано нарушение маточно-плацентарного кровотока (11,66%, 10,71% и 25%). Частота задержки роста плода прогрессивно увеличивалась по мере увеличения степени ожирения с 6,66% в 1 подгруппе до 25,00% при ожирении 3 степени, частота инфекций мочевыводящих путей увеличивалась с 8,33% до 25,00%, гестационного сахарного диабета — с 1,66% до 25,00%. Угроза преждевременных родов выявлялась с равной частотой в подгруппе пациенток с 1 и 3 степенью ожирения (31,66%), а в подгруппе с ожирением 2 степени составляла 21,42%.

На диаграммах 1, 2 и 3 графически представлена динамика развития осложнений беременности у пациенток в зависимости от степени ожирения.

По мере прогрессирования беременности и формирования выборочной совокупности был проведен ряд лабораторных тестов. Результаты оценки показателей липидного спектра крови, гормонального фона, работы почек и состояния углеводного обмена представлены в таблице 9.

У всех пациенток с ожирение был диагностирован метаболический синдром (гипертринглицеридемия, снижение образования липопродеидов высокой плот-

ф

і . ф ■ = §■

ф * 3 £

и & £ “ 5: з > т * о с

а.

.с

го

I-

го

о

о

го

т.

го

т

го

а.

с

ф £ ^

° о О

и

I-

го

0 ^

2Е ш

го ^

1 о

^ со

га о ^

е ?з

к ^ 5 ^ |—

0 X ТО К СТ

Ф с; т т Ф ^ I- 3″

® х

1 ^ о

^ * го ф О ™

’ £ © ^ 3= ф 1 о

* о

I-

I

с! со О

я

s

а

I

Рн

X

И

Рн

•

я

S

и

§

И

X

S

и

•

О

и

н

и

Рн

и

S

<

Исследуемый показатель (норма, единицы измерения) Женщины с ожирением (п=100)

1-я степень(п=60) 2-я степень (п=28) 3-я степень (п=12)

Альдостерон (15-150 пг/мл) 587,83+/-154 * (от 344 до 1012) 667,4+/-122 (от 479 до 1045) 738,4+/-171 * (от 310 до 1303)

Лептин (1,1-27,6 нг/мл) 44,36 +/-20,3 * (от 20,7 до 66,4) 48,06+/-11,1 (от 31,2 до 53,5) 54,14+/-8,5 * (от 31,1 до 66,2)

Плацентарный лактоген (3,2-10,1 мг/л) 5,024 +/-2,12 * (от 3,23 до 7,02) 4,062+/-1,91 * (от 2,34 до 6,32) 1,51+/-2,24 * (от 0,91 до 3,31)

МАУ (0-30 мг/сут) 28+/-6,2 * (от 13,52 до 24,9) 33,65+/-2,2 (от 33,1 до 38,14) 34,11+/-3,1 * (от 20,79 до 38,21)

Креатинин (суточная моча) (97-177 мкмоль/кг/сут) 128,66+/-12,31 * (от 107 до 143) 108,65+/-25,14 * (от 95 до 136,3) 106,97 +/-12,57* (от 49 до 136)

Ренин (0,20-1,9 нг/мл/ч) 2,1+/-0,6 (от 0,26 до 6,1) 2,62+/-0,4 (от 1,12 до 2,89) 2,84+/-0,91 (от 1,3 до 9,1)

Ангиотензин 1 (0,4-4,1нг/мл) 2,04+/-1,41 * (от 0,51 до 5,2) 1,53+/-0,56* (от 0,41 до 2,61) 1,92+/-0,67* (от 0,78 до 3,02

ТТГ (0,5-5,5 мкгЕД/мл) 2,12+/-0,4 (от 1,57 до 4,53) 2,35+/-0,71 (от 1,89 до 5,5) 2,78+/-0,3 (от 2,23 до 6,45)

Свободный Т4 (10-26 пмоль/л) 18,11+/-1,13 (от 16,45 до 19,12) 15,14+/-4,55 (11,13 до 19,21) 14,52+/-3,14 (от 10,11 до 17,82)

Глюкоза (3,3-5,5 ммоль/л) 3,71+/-0,51 * (от 2,76 до 5,2) 4,96+/-0,42 (от 2,12 до 6,68) 5,21+/-0,22 * (от 3,45 до 8,94)

ГТТ с 75 г глюкозы Через 1 час Через 2 часа 2 1 v с? 54 со LO со 5,89+/-0,76 6,81+/-1,02 5,91+/-0,12 7,04+/-0,31

Инсулин (6-27 мкЕд/мл) 19,81+/-2,67 * (от 11,21 до 32,12) 24,63+/-3,21 (от 14,56 до 34,31) 28,54+/-1,62* (от 13,97 до 40,44)

ХС ЛПВП (более 1 моль/л) 1,02+/-0,9 * (от 0,92 до 1,54) 0,71+/0,12 (от 0,31 до 1,51) 0,84+/-0,11 * (от 0,47 до 1,26)

ТГ (менее 1,7 ммоль/л) 2,11+/-0,12* (от 1,04 до 3,12) 2,30+/-0,44 (от 1,41 до 4,02) 2,59+/-0,61 * (от 1,03 до 6,45)

Таблица 9. Результаты лабораторного обследования пациенток. Примечание: * — р <0,05 — разница показателей достоверна.

ности, микроальбуминурия, гиперинсулинемия). По мере прогрессирования ожирения отмечалось достоверное увеличение продукции альдостерона и лептина, снижение плацентарного лактогена. Кроме того, отмечалось снижение выделительной функции почек (снижение выделения креатинина и появление микроальбуминурии). В каждой подгруппе были выявлены

пациентки с гестационным пиелонефритом. В 1 подгруппе — 1 случай, во 2-й подгруппе — 2 случая, в 3-й подгруппе — 3 случая. Диагноз гестационного диабета был поставлен на основании гипергликемии натощак и ГТТ с 75 г глюкозы и беременным был назначен инсулин. Кроме того, во второй и третьей подгруппах были выявлены по 2 пациентки с компен-

Ожирение 1 степени п=60 Ожирение 2 степени п=28 Ожирение 3 степени п=12

абс % абс % абс %

Срочные роды 51 85,00 21 75,00 8 66,66

Преждевременные роды 6 10,00* 5 17,85* 3 25,00*

Запоздалые роды 3 5,00* 2 7,14 1 8,33*

Кесарево сечение 12 20,00* 7 25,00 4 33,33*

Индукция родов 5 8,33* 3 10,71 2 16,66*

Дородовое излитие вод 9 15,00* 5 17,85 4 33,33*

Первичная слабость родовой деятельности 2 3,33* 2 7,14 1 8,33*

Вторичная слабость родовой деятельности 4 6,66* 3 10,71 2 16,66*

Дистоция плечиков 0 0,00* 1 3,57 1 8,33*

Разрыв промежности 2 степени 0 0,00 2 7,14* 2 16,66*

Рождение гипотрофичного плода 3 5,00* 3 10,71* 2 16,66*

Крупный плод 6 10,00* 4 14,28* 3 25,00*

Таблица 10. /Ъ

■У

Диаграмма 4. Исход настоящей беременности.

сированным гипотиреозом и им была назначена заместительная терапия левотироксином из расчета 2-3 мкг/кг.

Большинство беременных с ожирением были родоразрешены в срок (85%, 75% и 66,66%). Преждевременные и запоздалые роды достоверно чаще встречались в подгруппе женщин с ожирением 3 степени (таблица 10, диаграмма 4). Путем операции кесарево сечение были родоразрешены 20,00%, 25,00% и 33,33% женщин соответственно подгруппам.

В подгруппе женщин с ожирением 3 степени была выявлена максимально высокая частота осложнений родов. Дородовое излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности диагностированы почти в 2,5 раза чаще, чем у женщин с ожирением 1 степени, а дистоция плечиков — в 8 раз чаще.

Все новорожденные были живорожденными. В первой подгруппе масса новорожденных была от 2750 до 4265 г (3356+/-260 г), рост от 46 до 52 см (50+/-1 см), оценка по шкале Апгар от 7/8 до 8/9 баллов. Во второй подгруппе масса новорожденных составила от 2400 до 4600 г (3800+/-250 г), рост от 43 до 54 см

(52+/-1,5 см), оценка по шкале Апгар от 6/7 до 8/9 баллов. В третьей подгруппе — масса новорожденных была от 2740 до 4830 г (3980+/-120 г), рост от 46 до 55 см (51+/-2 см), оценка по шкале Апгар от 6/7 до 8/9 баллов. Особенности перинатальных исходов представлены в таблице 11.

Анализ перинатальных исходов показал, что женщины с ожирением 3 степени имеют больший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. У пациенток с ожирением 3 степени по сравнению с женщинами первой подгруппы в 3,5 раза чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 раз чаще развивалась аспирация околоплодными водами, в 13 раз чаще было выявлено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода, что послужило поводом для перевода новорожденных во вспомогательные учреждения.

Выводы

Проведенное нами исследование подтвердило, что ожирение является неблагоприятным фоном для развития беременности. Вне зависимости от выраженности ожирения, в III триместре у каждой второй пациентки развивается гестоз, у каждой 3-й — угроза преждевременных родов. Задержка роста плода, инфекции мочевыводящих путей и гестационный сахарный диабет развиваются в каждом 4-м случае при ожирении 3 степени. Осложнения родов, такие как дородовое излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, в 2,5 раза чаще развиваются у пациенток с ожирением 3 степени, а риск дистоции плечиков у них возрастает в 8 раз.

Анализ перинатальных исходов показал, что женщины с ожирением 3 степени имеют больший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. У пациенток с ожирением 3 степени по сравнению с женщинами с 1 степенью ожирения в 3,5 раза чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 раз чаще развивалась аспирация

Перинатальные исходы Женщины с ожирением п=100

1-я степень п=60 2-я степень п=28 3-я степень п=12

абс % абс % абс %

Хроническая внутриутробная гипоксия 4 6,66* 2 7,14* 3 25*

Аспирация околоплодными водами 1 1,66* 1 3,57 1 8,33*

Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС 1 1,66* 2 7,14* 2 16,66*

Морфофункциональная незрелость 9 15* 6 21,42 4 33,33*

Переношенность 2 3,33* 2 7,14 1 8,33*

Перевод во вспомогательные учреждения 2 3,33* 3 10,71* 3 25*

Конъюгационная желтуха 7 11,66* 4 14,28* 3 25*

Таблица 11. ф ■ = §■ ф * 3 * « £ >. и ТО £

Ч. з > т

о с

а.

.с

го

I-

го

о

о

го

т.

го

т

го

а.

с

ф £ ^

° о О

и

I-

го

0 ^

ГО ^

1 о

^ со о ^

е ?3

к ^ ф ^ |—

0 X То К ст

Ф с; т т Ф ^ I- 3″

^ х

1 ^ о

^ * го ф О ™

‘ £ © ф

% -с

о

* о

I-

I

□I со О

околоплодными водами, в 13 раз чаще было выявлено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода.

Лабораторное обследование выявило, что у всех женщин вне зависимости от степени ожирения,

имеется метаболический синдром. Почечная заинтересованность прогрессивно возрастала по мере увеличения массы тела, а гестационный сахарный диабет выявлялся в каждом 4-м случае при ожирении 3 степени.

Литература:

1. Bellver J, Melo, MA, Bosch, E. Obesity and poor reproductive outcome: the potential role of the endometrium. Fertil Steril 2007; 88:446.

2. Calandra C, Abell DA, Beischer NA. Maternal obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 57:8.

Chen A, Feresu SA, Fernandez C. Maternal obesity and the risk of infant death in the United States. Epidemiology 2009; 20:74. Dashe JS, Mclntire DD, Twickler DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses. Obstet Gynecol 2009; 113:1001.

Ehrenberg HM, lams JD, Goldenberg RL Maternal Obesity, Uterine Activity, and the Risk of Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2009; 113:48.

Я

s

и

§

W

И

X

s

и

О

«

H

и

Рн

и

3

<

PREGNANCY AND LABOR COURSE IN OBESE PATIENTS Makarov I.O., Borovkova E.I., Bairamova M.Yu.

A prospective, cohort study of the pregnancy and labor course in obese patients was carried out during the 2009 -2011 period. Depending on the extent of obesity, all pregnant females were divided into three subgroups. The first subgroup comprised patients with grade I obesity (BMI — 30-34.9, n = 60), second group included patients with grade 2 obesity (BMI — 35-39.9, n = 28), and the third group included patients with grade 3 obesity (BMI — 40 and over, n = 12). All patients received complex clinical and laboratory examination. It was found that regardless of obesity grade, in the 3rd trimester every other patient develops gestosis, and every third patient develops threat of preterm labor. Females with grade 3 obesity are at a higher risk of development of not only complications of pregnancy, but also of unfavorable perinatal outcomes at that. These results and results of laboratory examinations confirm that obesity is the unfavorable background for pregnancy progression.

Key words: pregnancy, labor, obesity, metabolic syndrome.

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС

Ожирение – угроза репродуктивного потенциала России | Андреева

1. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. 2015 Year end review. ASMBS; 2015.

2. Hurtado Del Pozo C, Ruiz HH, Arivazhagan L, et al. A Receptor of the Immunoglobulin Superfamily Regulates Adaptive Thermogenesis. Cell Rep. 2019;28(3):773-791 e777. DOI:10.1016/j.celrep.2019.06.061

3. Ryan DH, Kahan S. Guideline Recommendations for Obesity Management. Med Clin North Am. 2018;102(1):49-63. DOI:10.1016/j.mcna.2017.08.006

4. Reis ECD, Passos SRL, Santos M. Quality assessment of clinical guidelines for the treatment of obesity in adults: application of the AGREE II instrument. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00050517. DOI:10.1590/0102-311X00050517

5. Who.int [интернет]. Ожирение и избыточный вес [доступ от ١٥.١١.٢٠١٩]. Доступ по ссылке: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Who.int [Internet]. Obesity and overweight [cited 2019 Nov 15]. Available from: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. (In Russ).]

6. National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults—The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res. 1998;6(Suppl 2):51S-209S.

7. Anand P, Kunnumakkara AB, Sundaram C, et al. Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes. Pharm Res. 2008;25(9):2097-2116. DOI:10.1007/s11095-008-9661-9

8. Министерства здравоохранения Российской Федерации. Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению. Клинические рекомендации (протокол лечения). ٢٠١٨. [Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Zhenskoe besplodie (sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu. Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). 2018. (In Russ).]

9. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity’s impact. Fertil Steril. 2017;107(4):840-847. DOI:10.1016/j.fertnstert.2017.01.017

10. Benedetto C, Salvagno F, Canuto EM, Gennarelli G. Obesity and female malignancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(4):528-540. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2015.01.003

11. Yang S, Thiel KW, Leslie KK. Progesterone: the ultimate endometrial tumor suppressor. Trends Endocrinol Metab. 2011;22(4):145-152. DOI:10.1016/j.tem.2011.01.005

12. Gottschau M, Kjaer SK, Jensen A, et al. Risk of cancer among women with polycystic ovary syndrome: a Danish cohort study. Gynecol Oncol. 2015;136(1):99-103. DOI:10.1016/j.ygyno.2014.11.012

13. Jacobsen BK, Knutsen SF, Oda K, Fraser GE. Obesity at age 20 and the risk of miscarriages, irregular periods and reported problems of becoming pregnant: the Adventist Health Study-2. Eur J Epidemiol. 2012;27(12):923-931. DOI:10.1007/s10654-012-9749-8

14. Who.int [Internet]. Maternal Mortality (WHD 98.1) [cited 2019 Nov 15]. Available from: https://www.who.int/docstore/world-health-day/en/pages1998/whd98_01.html.

15. Jungheim ES, Travieso JL, Carson KR, Moley KH. Obesity and reproductive function. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39(4):479-493. DOI:10.1016/j.ogc.2012.09.002

16. Pasquali R, Gambineri A. Metabolic effects of obesity on reproduction. Reprod Biomed Online. 2006;12(5):542-551. DOI:10.1016/s1472-6483(10)61179-0

17. Pasquali R, Pelusi C, Genghini S, et al. Obesity and reproductive disorders in women. Hum Reprod Update. 2003;9(4):359-372. DOI:10.1093/humupd/dmg024

18. Jain A, Polotsky AJ, Rochester D, et al. Pulsatile luteinizing hormone amplitude and progesterone metabolite excretion are reduced in obese women. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(7):2468-2473. DOI:10.1210/jc.2006-2274

19. Castillo-Martínez L, López-Alvarenga J, Villa A, González-Barranco J. Menstrual cycle length disorders in 18- to 40-y-old obese women. Nutrition. 2003;19(4):317-320. doi:10.1016/s0899-9007(02)00998-X

20. Polotsky AJ, Hailpern SM, Skurnick JH, et al. Association of adolescent obesity and lifetime nulliparity—the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Fertil Steril. 2010;93(6):2004-2011. DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.12.059

21. Kuchenbecker WK, Groen H, Zijlstra TM, et al. The subcutaneous abdominal fat and not the intraabdominal fat compartment is associated with anovulation in women with obesity and infertility. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2107-2112. DOI:10.1210/jc.2009-1915

22. Moran C, Hernandez E, Ruiz JE, et al. Upper body obesity and hyperinsulinemia are associated with anovulation. Gynecol Obstet Invest. 1999;47(1):1-5. DOI:10.1159/000010052

23. Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker MP. Obesity and time to pregnancy. Hum Reprod. 2007;22(2):414-420. DOI:10.1093/humrep/del400

24. Jensen TK, Scheike T, Keiding N, et al. Fecundability in relation to body mass and menstrual cycle patterns. Epidemiology. 1999;10(4):422-428. DOI:10.1097/00001648-199907000-00011

25. Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, et al. Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ. 1993;306(6876):484-487. DOI:10.1136/bmj.306.6876.484

26. Rich-Edwards JW, Spiegelman D, Garland M, et al. Physical activity, body mass index, and ovulatory disorder infertility. Epidemiology. 2002;13(2):184-190. DOI:10.1097/00001648-200203000-00013

27. Mahutte N, Kamga-Ngande C, Sharma A, Sylvestre C. Obesity and Reproduction. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(7):950-966. DOI:10.1016/j.jogc.2018.04.030

28. Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA, Bhattacharya S. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health. 2007;7(1):168. DOI:10.1186/1471-2458-7-168

29. Беременность и ожирение // Ожирение и метаболизм. — 2009. — Т. 6. — №4. — C. 9-13. [Komshilova KA, Dzgoeva FK. Beremennost’ i ozhirenie. Obesity and metabolism. 2009;6(4):9-13. (In Russ).] DOI:10.14341/2071-8713-4872

30. Савельева И.В., Баринов С.В. Предгравидарная подготовка и ее влияние на исходы беременности у пациенток с метаболическим синдромом // РМЖ. МАТЬ И ДИТЯ. — 2014. — Т.22. — №19. — С.1412-1415 [Savel`eva IV, Barinov SV, Predgravidarnaya podgotovka i ee vliyanie na isxody` beremennosti u pacientok s metabolicheskim sindromom. RMŽ. Mat´ i ditâ. 2014.22(19):1412-1415 (In Russ).]

31. Подзолкова Н.М., Агеева М.И., Скворцова М.Ю., и др. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с нарушениями жирового обмена // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 6. — С. 86-92. [Podzolkova NM, Ageeva MI, Skvortsova MY, et al. Pregnancy course and perinatal outcomes in women with impaired fat metabolism. Akush Ginekol (Mosk). 2011;(6):86-92. (In Russ).]

32. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения клинические рекомендации (протокол лечения). Клинические рекомендации (протокол лечения). – М.; ٢٠١٦. [Vykidysh v rannie sroki beremennosti: diagnostika i taktika vedeniya klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). Moscow; 2016. (In Russ).]

33. Kaur R, Gupta K. Endocrine dysfunction and recurrent spontaneous abortion: An overview. Int J Appl Basic Med Res. 2016;6(2):79-83. DOI:10.4103/2229-516X.179024

34. Siddiqui A, Azria E, Howell EA, et al. Associations between maternal obesity and severe maternal morbidity: Findings from the French EPIMOMS population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2019;33(1):7-16. DOI:10.1111/ppe.12522

35. Aune D, Saugstad OD, Henriksen T, Tonstad S. Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014;311(15):1536-1546. DOI:10.1001/jama.2014.2269

36. Gaudet L, Ferraro ZM, Wen SW, Walker M. Maternal obesity and occurrence of fetal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2014;2014:640291. DOI:10.1155/2014/640291

37. Kong L, Norstedt G, Schalling M, et al. The Risk of Offspring Psychiatric Disorders in the Setting of Maternal Obesity and Diabetes. Pediatrics. 2018;142(3). DOI:10.1542/peds.2018-0776

38. Holton S, Fisher J, Nguyen H, Brown WJ, Tran T. Pre-pregnancy body mass index and the risk of antenatal depression and anxiety. Women and Birth. 2019;32(6):e508-e514. DOI:10.1016/j.wombi.2019.01.007

39. Maged AM, Fahmy RM, Rashwan H, et al. Effect of body mass index on the outcome of IVF cycles among patients with poor ovarian response. Int J Gynaecol Obstet. 2019;144(2):161-166. DOI:10.1002/ijgo.12706

40. Pantasri T, Norman RJ. The effects of being overweight and obese on female reproduction: a review. Gynecol Endocrinol. 2014;30(2):90-94. DOI:10.3109/09513590.2013.850660

41. Jungheim ES, Travieso JL, Hopeman MM. Weighing the impact of obesity on female reproductive function and fertility. Nutr Rev. 2013;71(6):S3-S8. DOI:10.1111/nure.12056

42. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity’s impact. Fertil Steril. 2017;107(4):840-847. DOI:10.1016/j.fertnstert.2017.01.017

43. Koning AM, Mutsaerts MA, Kuchenbecker WK, et al. Complications and outcome of assisted reproduction technologies in overweight and obese women. Hum Reprod. 2012;27(2):457-467. DOI:10.1093/humrep/der416

44. Banker M, Mehta V, Sorathiya D, et al. Pregnancy outcomes and maternal and perinatal complications of pregnancies following in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection using own oocytes, donor oocytes, and vitrified embryos: A prospective follow-up study. J Hum Reprod Sci. 2016;9(4):241-249. DOI:10.4103/0974-1208.197666

45. Frankenthal D, Hirsh-Yechezkel G, Boyko V, et al. The effect of body mass index (BMI) and gestational weight gain on adverse obstetrical outcomes in pregnancies following assisted reproductive technology as compared to spontaneously conceived pregnancies. Obes Res Clin Pract. 2019;13(2):150-155. DOI:10.1016/j.orcp.2018.11.239

46. Selter J, Wen T, Palmerola KL, et al. Life-threatening complications among women with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(6):575 e571-575 e511. DOI:10.1016/j.ajog.2019.02.009

47. Kouhkan A, Khamseh ME, Moini A, et al. Diagnostic Accuracy of Body Mass Index and Fasting Glucose for The Prediction of Gestational Diabetes Mellitus after Assisted Reproductive Technology. Int J Fertil Steril. 2019;13(1):32-37. DOI:10.22074/ijfs.2019.5505

48. Wise MR, Jordan V, Lagas A, et al. Obesity and endometrial hyperplasia and cancer in premenopausal women: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):689 e681-689 e617. DOI:10.1016/j.ajog.2016.01.175

49. Bellver J, Martinez-Conejero JA, Labarta E, et al. Endometrial gene expression in the window of implantation is altered in obese women especially in association with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011;95(7):2335-2341, 2341 e2331-2338. DOI:10.1016/j.fertnstert.2011.03.021

50. Dessolle L, Darai E, Cornet D, et al. Determinants of pregnancy rate in the donor oocyte model: a multivariate analysis of 450 frozen-thawed embryo transfers. Hum Reprod. 2009;24(12):3082-3089. DOI:10.1093/humrep/dep303

51. Kolotkin RL, Zunker C, Ostbye T. Sexual functioning and obesity: a review. Obesity (Silver Spring). 2012;20(12):2325-2333. DOI:10.1038/oby.2012.104

52. Steffen KJ, King WC, White GE, et al. Changes in Sexual Functioning in Women and Men in the 5 Years After Bariatric Surgery. JAMA Surg. 2019;154(6):487-498. DOI:10.1001/jamasurg.2018.1162

53. ru.wikipedia.org [интернет]. Сексуальность человека [доступ от ١٥.١١.٢٠١٩]. Доступ по ссылке: https://ru.wikipedia.org/wiki/Сексуальность_человека [Ru.wikipedia.org [Internet]. Human sexuality [cited 2019 Nov 15]. Available from: https://ru.wikipedia.org/wiki/Сексуальность_человека (In Russ).]

54. Указ Президента РФ № 204 от ٧ мая ٢٠١٨ г. «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до ٢٠٢٤ года» [Decree of the President of the Russian Federation № 204 of 2018 May 7. «O natsional’nykh tselyakh i strategicheskikh zadachakh razvitiya Rossiyskoy Federatsii na period do 2024 goda». (In Russ).]

55. Демография. Gks.ru. https://www.gks.ru/folder/12781. Опубликовано в 2019. Доступ по ссылке 18 августа, 2019. https://www.gks.ru/storage/mediabank/Edn.xlsx

56. Demography. Gks.ru. https://www.gks.ru/folder/12781. Published 2019. Accessed August 18, 2019. https://www.gks.ru/storage/mediabank/Edn.xlsx

57. MacKintosh ML, Crosbie EJ. Prevention Strategies in Endometrial Carcinoma. Curr Oncol Rep. 2018;20(12):101. DOI:10.1007/s11912-018-0747-1

58. Benedetto C, Salvagno F, Canuto EM, Gennarelli G. Obesity and female malignancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(4):528-540. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2015.01.003

59. Yang S, Thiel KW, Leslie KK. Progesterone: the ultimate endometrial tumor suppressor. Trends Endocrinol Metab. 2011;22(4):145-152. DOI:10.1016/j.tem.2011.01.005

60. Gottschau M, Kjaer SK, Jensen A, et al. Risk of cancer among women with polycystic ovary syndrome: a Danish cohort study. Gynecol Oncol. 2015;136(1):99-103. DOI:10.1016/j.ygyno.2014.11.012

61. Provost MP, Acharya KS, Acharya CR, et al. Pregnancy outcomes decline with increasing recipient body mass index: an analysis of 22,317 fresh donor/recipient cycles from the 2008-2010 Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Outcome Reporting System registry. Fertil Steril. 2016;105(2):364-368. DOI:10.1016/j.fertnstert.2015.10.015

62. Forte V, Pandey A, Abdelmessih R, et al. Obesity, Diabetes, the Cardiorenal Syndrome, and Risk for Cancer. Cardiorenal Med. 2012;2(2):143-162. DOI:10.1159/000337314

63. Carter JC, Church FC. Obesity and breast cancer: the roles of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma and plasminogen activator inhibitor-1. PPAR Res. 2009;2009:345320. DOI:10.1155/2009/345320

64. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(3):251-268. DOI:10.1111/cen.13795

65. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протокол лечения). – М.; 2016. [Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Sindrom polikistoznykh yaichnikov v reproduktivnom vozraste (sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu). Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). Moscow; 2016. (In Russ).]

66. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, et al. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol. 2014;171(4):P1-29. DOI:10.1530/EJE-14-0253.

67. Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В., Дедов И.И. Синдром поликистозных яичников: этиология, патогенез, диагностика и лечение. Научно-практическое руководство. – М.: Видар; 2014. [Andreeva EN, Sheremet’eva EV, Dedov II. Sindrom polikistoznykh yaichnikov: etiologiya, patogenez, diagnostika i lechenie. Nauchno-prakticheskoe rukovodstvo. Moscow: Vidar; 2014. (In Russ).]

68. Yao K, Bian C, Zhao X. Association of polycystic ovary syndrome with metabolic syndrome and gestational diabetes: Aggravated complication of pregnancy. Exp Ther Med. 2017;14(2):1271-1276. DOI:10.3892/etm.2017.4642

69. Jiang S, Kuang Y. Clomiphene citrate is associated with favorable cycle characteristics but impaired outcomes of obese women with polycystic ovarian syndrome undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Medicine (Baltimore). 2017;96(32):e7540. DOI:10.1097/MD.0000000000007540

70. Palomba S, Falbo A, Chiossi G, et al. Low-grade chronic inflammation in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a prospective controlled clinical study. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(8):2942-2951. DOI:10.1210/jc.2014-1214

71. de Wilde MA, Veltman-Verhulst SM, Goverde AJ, et al. Preconception predictors of gestational diabetes: a multicentre prospective cohort study on the predominant complication of pregnancy in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2014;29(6):1327-1336. DOI:10.1093/humrep/deu077

72. Bahri Khomami M, Joham AE, Boyle JA, et al. The role of maternal obesity in infant outcomes in polycystic ovary syndrome-A systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Obes Rev. 2019;20(6):842-858. DOI:10.1111/obr.12832.

73. Who.int [интернет]. Избыточный вес и ожирение [доступ от ١٥.١١.٢٠١٩]. Доступ по ссылке: https://www.who.int/topics/obesity/obesity-final.pdf?ua=1. [Who.int [Internet]. Overweight and obesity (In Russ).] [cited 2019 Nov 15]. Available from: https://www.who.int/topics/obesity/obesity-final.pdf?ua=1

74. National Institute for Health and Care Excellence. Weight management before, during and after pregnancy. Public health guideline. NICE; 2018

75. National Health and Medical Research Council. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults, adolescents and children: draft clinical practice guidelines for primary healthcare professionals. Canberra: NHMRC. 2013.

76. Morgante G, Massaro MG, Di Sabatino A, et al. Therapeutic approach for metabolic disorders and infertility in women with PCOS. Gynecol Endocrinol. 2018;34(1):4-9. DOI:10.1080/09513590.2017.1370644

77. Zarrati M, Shidfar F, Moradof M, et al. Relationship between Breast Feeding and Obesity in Children with Low Birth Weight. Iran Red Crescent Med J. 2013;15(8):676-682. DOI:10.5812/ircmj.11120

78. Трошина Е.А., Ершова Е.В. Фармакотерапия ожирения: что нового? // Проблемы эндокринологии. — ٢٠١٨. — Т. ٦٤. — №٤. — С. ٢٧٠-٢٧٦. [Troshina EA, Ershova EV. Pharmacotherapy of obesity: what’s new? Problems of endocrinology. 2018;64(4):270-276. (In Russ.)] DOI:10.14341/probl9315

79. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015;373(1):11-22. DOI:10.1056/NEJMoa1411892

80. le Roux C, Astrup A, Fujioka K, et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2017;389(10077):1399-1409. doi:10.1016/s0140-6736(17)30069-7

81. Astrup A, Carraro R, Finer N, et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes (Lond). 2012;36(6):843-854. DOI:10.1038/ijo.2011.158

82. Grabovac I, Smith L, Stefanac S, et al. Health Care Providers’ Advice on Lifestyle Modification in the US Population: Results from the NHANES 2011-2016. Am J Med. 2019;132(4):489-497 e481. DOI:10.1016/j.amjmed.2018.11.021

У женщин с ожирением риск мертворождения повышается на 25 % — Ассоциация гинекологов-эндокринологов России

Главная » У женщин с ожирением риск мертворождения повышается на 25 %

Obese Women May Have 25% Increased Risk for Stillbirth

Примерно 1 из 4 мертворождений может быть связано с ожирением матери, при этом риск тем выше, чем старше женщина и больше степень ожирения, согласно данным крупного популяционного исследования, опубликованного 27 марта 2014 г. онлайн на сайте  American Journal of Obstetrics & Gynecology.

«Риск мертворождения значимо повышается по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ) беременной женщины», показали в своем исследовании д-р Ruofan Yao и его коллеги из отделения акушерства и гинекологии медицинского колледжа университета Филадельфии (Пенсильвания, США). Авторы полагают, что если эти результаты будут воспроизведены другими исследователями, то ожирение можно будет считать одним из самых важных факторов риска мертворождения в популяции в целом.

Ожирение во время беременности коррелирует с такими осложнениями, как гестационный диабет, гипертензия, тромбоэмболия, преэклампсия и запоздалые роды. Чтобы определить возможную взаимосвязь между ожирением и мертворождением, авторы изучили базу данных реестров рождений и мертворождений одним плодом без тяжелых эмбриональных аномалий на сроках беременности от  20 и 42 недель в штате Техасе с 2006 по 2011 гг. и в штате Вашингтон  с 2003 по 2011 гг.  Гестационный возраст плодов  был разделен на 4 группы, а величина ИМТ определялась согласно категориям ВОЗ. Авторы откорректировали свои данные в зависимости от таких показателей как возраст  матери, первые или последующие роды, отсутствие наблюдения во время беременности, раса/этническая принадлежность, курение, хроническая артериальная гипертензия  и наличие предгестационного диабета.

Авторы рассмотрели 2 868 482 случаев родов одним плодом, включая 9 030 случаев мертворождения. Риск мертворождения увеличивался с повышением веса матери по сравнению с беременными женщинами с нормальным весом (относительный риск 1.36 для женщин с избыточным весом; 1.71 в случае ожирения 1 степени, 2.00 в случае ожирения 2 степени,  2.48 при ожирении 3 степени и  3.16 у женщин с ИМТ ≥ 50 кг/м²).

У женщин с ожирением риск мертворождения на сроках гестации от 37 до 42 недель повышался примерно на 25%. Для каждой возрастной категории женщин на момент беременности по  мере повышения ИМТ  риск мертворождения прогрессивно  возрастал, при этом более резко к концу беременности. Так показатель ИМТ ≥ 50 кг/м² был связан с повышением риска мертворождения при сроках беременности 39 недель в 5.7 раз, а при  сроках беременности ≥ 41 недели —  в 13.6 раз по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Таким образом, авторы выявили существенное повышение риска мертворождения у женщин с повышенными показателями ИМТ, при этом риск был выше на ранних и поздних сроках гестации. Чрезмерное ожирение матери коррелировало с особо высокими показателями мертворождения.

Авторы признают возможные несоответствия в оценке точного времени внутриутробной гибели плода, которая могла наступить раньше, чем был поставлен диагноз мертворождения. Наконец, о весе перед беременностью женщины сообщали сами  и, возможно, этот факт мог привести к недооценке риска мертворождения в зависимости от категорий ИМТ.

Авторы подчеркивают, что перинатальные смертельные случаи начали увеличиваться в 41 неделю для большинства женщин, но резко повышались в 39 недель для женщин с ИМТ ≥ 50 кг/м². По мнению авторов это  могло объясняться более быстрым ростом плода на начальных этапах беременности наряду с более ранним развитием маточно-плацентарной недостаточности среди страдающих ожирением женщин. Они отмечают, что полученные результаты поддерживают существующую практику родоразрешения таких женщин  на 41 неделе, кроме того, необходим более тщательный контроль за состоянием плода у страдающих ожирением беременных женщин.

Источник:

Ruofan Yao, Cande V. Ananth, Bo Y. Park, et al. Obesity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol. Published online March 27, 2014
 

Ожирение у матери (класс I-III), прибавка в весе во время беременности и уровень лептина у матери во время и после беременности: проспективное когортное исследование

Сара Карлхелл

Отделение акушерства и гинекологии и Отделение клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Мари Блад

Отделение акушерства и экспериментальной медицины и гинекологии , Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Ян Бринхильдсен

Отделение акушерства и гинекологии и Отделение клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Инг-Мари Клаессон

Отделение акушерства и гинекологии Гинекология и отделение клинической d Экспериментальная медицина, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Ann Josefsson

Отделение акушерства и гинекологии и Отдел клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Гунилла Сидсйё

Отделение акушерства и гинекологии и кафедры клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Анника Торселл

Отделение клеточной биологии, Отделение клинической и экспериментальной медицины, Факультет медицинских наук, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Мари Бломберг

Отделение акушерства и гинекологии и Отделение клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Отделение акушерства и гинекологии и Отделение клинической и экспериментальной медицины, Линчёпинг Университет, 58185 Линчёпинг, Швеция

Отделение клеточной биологии, Отдел клинической и экспериментальной медицины, Факультет медицинских наук, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Поступило 18 января 2016 г .; Принята в печать 12 мая 2016 г.

Реферат

Предпосылки

Материнское ожирение сопровождается осложнениями у матери и плода во время и после беременности. Риски увеличиваются с увеличением степени ожирения. Было высказано предположение, что лептин играет роль в развитии осложнений, связанных с ожирением. Насколько нам известно, ранее не описывалось, различаются ли уровни лептина у матери у женщин с ожирением и у женщин с патологическим ожирением во время и после беременности.Также нет связи между уровнем лептина у матери и прибавкой в ​​весе во время беременности у тучных женщин. Цель заключалась в том, чтобы оценить, связаны ли уровни лептина в плазме крови матери с различной степенью ожирения у матери и прибавкой в ​​весе во время беременности.

Методы

Проспективное когортное исследование с участием женщин, отнесенных к I – III классам ожирения ( n = 343) и разделенных на три группы гестационного набора веса ( n = 304). Уровень лептина в плазме крови матери определяли на 15, 29 и 10 неделях после родов.Индекс массы тела матери (ИМТ) рассчитывался исходя из веса на ранних сроках беременности. Прибавка в весе за гестационный период рассчитывалась с использованием веса матери на неделе родов за вычетом веса на ранних сроках беременности. Среднее значение и доверительный интервал лептина в плазме анализировали с помощью двухфакторной модели ANOVA. Эффект взаимодействия между ИМТ и группой гестационного набора веса был протестирован с помощью двухфакторной модели ANOVA.

Результаты

Средние материнские концентрации лептина были значительно выше у женщин с ожирением III класса по сравнению с женщинами с ожирением I класса на всех этапах измерения лептина в плазме.Средние концентрации лептина также были значительно выше у женщин с ожирением II класса по сравнению с женщинами с ожирением I класса, за исключением 29 недели гестации. Не было различий в средних уровнях лептина в плазме между группами гестационного набора веса. Не было обнаружено значимого взаимодействия между ИМТ и группой гестационного набора веса.

Выводы

Уровни лептина в плазме во время и после беременности были связаны с классом ожирения, но не со степенью прибавки в весе во время беременности.Эти результаты согласуются с эпидемиологическими данными, согласно которым риск акушерских осложнений возрастает с увеличением класса материнского ожирения. Влияние на акушерский исход по степени прибавки в весе во время беременности менее выражено, чем побочные эффекты, связанные с материнским ожирением.

Ключевые слова: Материнское ожирение, лептин, прибавка в весе во время беременности, беременность и индекс массы тела

Справочная информация

Материнское ожирение сопровождается рядом осложнений для матери и ребенка во время и после беременности [1, 2].Материнскими рисками являются гестационный сахарный диабет (GDM), преэклампсия (PE), артериальная гипертензия, увеличенная продолжительность родов, кесарево сечение, послеродовое кровотечение и т. Д. [1, 3–7]. Риски для плода включают пороки развития нервной трубки и сердца, макросомию, мертворождение и т. Д. [1, 3, 8]. Риск большинства связанных с ожирением осложнений во время беременности, как для матери, так и для ребенка, возрастает с увеличением степени ожирения [1, 3, 8]. Выраженная гестационная прибавка в весе (GWG) также влияет на исход беременности, но в меньшей степени, чем материнское ожирение [3, 9].

Патогенетические механизмы ожирения по акушерскому исходу еще не выяснены. Ожирение вызывает воспалительные процессы, связанные с некоторыми исходами беременности, такими как ПЭ, гестационная гипертензия и ГСД [10, 11]. Лептин, секретируемый жировой тканью, является одним из нескольких адипокинов. Считается, что он действует как провоспалительный цитокин, который может играть роль в развитии осложнений, связанных с ожирением [12–14]. Концентрации лептина в сыворотке крови коррелируют с индексом массы тела (ИМТ) и процентным содержанием жира в организме человека [15, 16].Во время беременности лептин также вырабатывается плацентой и играет важную роль для нормального развития и роста плода [12, 13, 17, 18]. Высокие уровни лептина в сыворотке, по-видимому, связаны с неблагоприятными исходами беременности, такими как ПЭ, ГСД и макросомия [12, 17, 19, 20].

Предыдущие исследования показали связь между лептином, жировой массой или ИМТ матери во время беременности [21–23]. Misra et al. продемонстрировали, что концентрация лептина у женщин с избыточной массой тела / ожирением была выше, но увеличивалась со значительно меньшей скоростью в течение беременности по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [24].Аналогичная картина лептина на протяжении беременности, которая различалась в зависимости от ИМТ матери до беременности, наблюдалась в меньшей бразильской когорте [25]. Эти исследования в основном были сосредоточены на продольных тенденциях уровня лептина у матери во время беременности и включали несколько женщин с ожирением и патологическим ожирением [22, 24–26]. Hendler et al. продемонстрировали, что материнские уровни лептина в третьем триместре увеличивались с ИМТ до беременности у 20 женщин с ожирением [19]. Walsh et al. сравнили уровни лептина в когорте женщин, разделенных на тех, кто превысил рекомендации GWG Американского института медицины (IOM), и женщин с рекомендованными GWG.Они не обнаружили разницы в уровнях лептина на ранних сроках беременности, но концентрация лептина у матери на 28 неделе гестации была выше у женщин, которые превысили рекомендацию GWG [27].

Насколько нам известно, ранее не описывалось, существенно ли различаются уровни лептина в плазме крови у женщин с ожирением и у женщин с патологическим ожирением во время и после беременности. Нет доступных данных о связи между материнскими уровнями лептина у женщин с ожирением, во время и после беременности и рекомендованным GWG, основанным на рекомендациях IOM [28].Соответственно, цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить, связаны ли уровни лептина в плазме крови матери с различной степенью ожирения (I-III классы ожирения) во время и после беременности, а также оценить уровни лептина в плазме матери во время и после беременности у женщин с ожирением. с разными уровнями GWG в соответствии с рекомендациями МОМ.

Методы

Данные были собраны в рамках проспективного когортного исследования беременных женщин с ожирением [29]. В период с ноября 2003 г. по декабрь 2005 г. для участия в исследовании принимали участие все беременные женщины с ожирением ( n = 754), последовательно зарегистрированные на ранних сроках беременности в трех женских консультациях в Швеции [29].Критериями включения были ранние сроки беременности ИМТ ≥ 30 и знание шведского языка. Критериями исключения были диагноз до беременности: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или психическое заболевание, лечившееся нейролептическими препаратами. Блок-схема исследования представлена ​​на рис. Из 615 женщин, которые соответствовали критериям отбора и были приглашены к участию, 368 женщин были включены в исследование, а 348 завершили его. Кроме того, были исключены пять женщин, которые ожидали рождения близнецов, в результате чего в исследование попали 343 женщины с одноплодной беременностью.

Исследуемая популяция была разделена на три класса ожирения ИМТ на ранних сроках беременности на основе определения ВОЗ; ожирение класса I = ИМТ 30–34,9, ожирение класса II = ИМТ 35–39,9 (патологическое ожирение) и ожирение класса III = ИМТ ≥ 40 (патологическое ожирение) [30]. ИМТ был определен как масса тела в килограммах, разделенная на рост в квадратном метре (кг / м ² ). У всех женщин были зарегистрированы их вес и рост на восьмой-десятой неделе беременности, что позволило рассчитать ИМТ.

Исследуемая популяция также была разделена на три группы GWG: <5 кг, 5–9 кг и> 9 кг.В 2009 году МОМ опубликовала рекомендации по оптимальному увеличению веса во время беременности на основе ИМТ до беременности. Согласно этим рекомендациям, рекомендуемая GWG для женщин с ожирением составляет 5–9 кг [28]. Для расчета GWG мы использовали вес матери на неделе родов за вычетом веса на ранних сроках беременности. Если вес матери на неделе родов отсутствовал, использовался вес за 1 или 2 недели до родов. Информацию о GWG имели в общей сложности 304 женщины. Гестационный возраст рассчитывали на основании биометрии плода на УЗИ в первом триместре.Данные о материнских характеристиках и осложнениях беременности были получены из компьютеризированных историй болезни.

Уровни лептина в плазме крови матери измеряли на 15 и 29 неделе беременности и через 10 недель после родов. Женщины голодали перед забором материнской крови. Материнская кровь собиралась утром у всех пациентов.

Для анализа на лептин кровь собирали в пробирку с активатором сгустка и гелем для отделения сыворотки. Через час после отбора проб кровь центрифугировали, разделяли на аликвоты и сыворотку хранили при -70 ° C до анализа.

Концентрацию лептина в материнской плазме измеряли с помощью прямого сэндвич-анализа ELISA (Millipore, Billerica, USA). Человеческий лептин был захвачен поликлональным антителом на 96-луночном микротитровальном планшете, а несвязанный материал смылся. К захваченному комплексу лептина человека добавляли вторичное моноклональное биотинилированное антитело, а затем стрептавидин-пероксидазу хрена. Активность фермента измеряли спектрофотометрически (Victor 3, PerkinElmer, Waltham, MA, USA) при 450 нм после последней стадии подкисления образцов продуктов.Повышенная абсорбция была прямо пропорциональна количеству захваченного человеческого лептина в неизвестных образцах, полученных на основе построенной стандартной кривой. При размере образца 25 мкл предел чувствительности анализа составлял 0,2 нг +/- 2 SD. Вариация внутри и между анализами составляла 4,6 и 6,2% соответственно. Специфичность анализа для лептина человека составила 100%. Не было обнаружено перекрестной реактивности для человеческого проинсулина, инсулина, инсулиновых факторов роста I и II или глюкагона.

Различия в категориальных демографических переменных, а также в акушерских исходах между I-III классами материнского ожирения были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а ANOVA был использован для анализа различий в непрерывных переменных и исходах (возраст матери, масса тела при рождении, GWG и срок беременности в неделях.) Категориальные переменные и исходы были выражены в виде чисел (процент), а если непрерывны — как среднее (стандартное отклонение).

Среднее значение и доверительный интервал лептина в плазме во время и после беременности у женщин с ожирением I-III класса и у женщин с ожирением в трех разных группах GWG были проанализированы с помощью двухфакторной модели ANOVA. (Бонферрони корректируется в течение каждой гестационной недели).

Эффект взаимодействия между материнским ИМТ и GWG был протестирован с помощью двухфакторной модели ANOVA.

Общие линейные модели были использованы для проверки возможных искажений в дополнение к модели основного эффекта ИМТ и прибавки в весе во время беременности.

Все анализы были выполнены с использованием IBM SPSS версии 23 (IBM Inc, Армонк, Нью-Йорк). Значение p <0,05 считалось статистически значимым.

Региональный совет по этике в Линчёпинге, Швеция, одобрил это исследование (№ 03–231).

Результаты

Из 343 женщин, включенных в исследование, 223 (65,0%) были отнесены к классу ожирения I, 77 (22,4%) — к классу ожирения II и 43 (12,5%) — к классу ожирения III. Из этих 343 женщин 304 (88.6%) женщины имели информацию, позволяющую рассчитать прибавку в весе во время беременности. В общей сложности 50 (16,4%) женщин набрали менее 5 кг (низкий GWG), 87 (28,6%) прибавили 5–9 кг (рекомендованный GWG) и 167 (54,9%) превысили рекомендации IOM по прибавке в весе во время беременности, т. Е. Больше чем 9 кг.

Демографические характеристики матери, исходы беременности и осложнения по слоям ИМТ представлены в таблицах и. Между группами не было обнаружено различий в среднем возрасте матери, рождении, среднем сроке беременности, массе при рождении, курении и употреблении алкоголя в первом триместре.Среднее значение GWG было значительно ниже при ожирении III класса по сравнению с I и II классом ожирения. Распределение ГСД и артериальной гипертензии до беременности существенно не отличалось между классами ожирения. Распространенность ПЭ возрастала с увеличением ИМТ.

Таблица 1

Характеристики матери и исход беременности в зависимости от класса материнского ожирения. Непрерывные переменные Среднее значение (Std)

Таблица 2

Характеристики матери и исход беременности в зависимости от класса материнского ожирения. Категориальные переменные N (%)

На 15 неделе беременности образцы из 340 (99.1%) женщин были доступны для измерения уровня лептина, а на 29 неделе гестации 331 (96,5%) женщина. Через 10 недель после родов уровень лептина был измерен у 295 (86,0%) женщин (рис.).

Медиана недели, 25-й и 75-й процентили, а также минимальное и максимальное значение недели беременности или послеродовой недели, когда брали кровь для анализа на лептин, представлены в таблице. Не было значимой корреляции между неделей беременности, когда брали кровь для анализа лептина, и значением лептина в течение каждого периода времени измерения лептина (неделя 15 p = 0.33, 29 неделя p = 0,45 и 10 недель послеродового периода p = 0,70). Поскольку не было значимой корреляции между неделей беременности при анализе лептина и значением лептина, в течение каждого периода времени измерения лептина, анализы лептина не корректировались для недели гестации во время измерения лептина.

Таблица 3

Гестационная неделя и послеродовые недели при измерении лептина

Таким образом, между ИМТ матери и GW не было обнаружено значимого взаимодействия и GWG-группа не корректировались на ИМТ, и наоборот.

Средние концентрации лептина в плазме крови матери и 95% доверительный интервал для трех классов ожирения представлены на рис. Средние материнские концентрации лептина во время и после беременности, по-видимому, связаны со степенью материнского ожирения. Средние материнские концентрации лептина были значительно выше у женщин с ожирением III класса по сравнению с женщинами с ожирением I класса на всех этапах измерения лептина в плазме. Средние концентрации лептина также были значительно выше у женщин с ожирением II класса по сравнению с женщинами с ожирением I класса, за исключением 29 недели гестации.В послеродовом периоде средние концентрации лептина были выше с увеличением категории ожирения, хотя и не достигали статистически значимой разницы между женщинами с ожирением II и III классов.

Уровни лептина в плазме крови во время и после беременности у женщин с ожирением I-III класса (на рисунке 1-3). Значения лептина являются средними и 95% доверительным интервалом (поправка Бонферрони в пределах каждой гестационной недели). Неперекрывающийся доверительный интервал подразумевает значительные различия ( p <0.05)

Средние концентрации лептина в плазме крови матери и 95% доверительный интервал в группах GWG представлены на рис. Средние материнские концентрации лептина во время и после беременности, по-видимому, не связаны со степенью GWG. Не было значительных различий в уровнях лептина в плазме во время и после беременности у женщин с ожирением, классифицированных по степени GWG, за одним исключением. Женщины с ожирением с GWG> 9 кг имели значительно более высокую среднюю концентрацию лептина в плазме на 29 неделе беременности по сравнению с женщинами с ожирением с рекомендуемым GWG (5–9 кг).

Уровни лептина в плазме крови во время и после беременности у женщин с ожирением, разделенных на группы с низким, рекомендуемым и чрезмерным увеличением веса во время беременности. Значения лептина являются средними и 95% доверительным интервалом (поправка Бонферрони в пределах каждой гестационной недели). Неперекрывающийся доверительный интервал подразумевает значительные различия ( p <0,05)

При использовании общих линейных моделей не было обнаружено значительного искажения. Полученная модель включала только основные эффекты BMI и GWG (данные не показаны).

Обсуждение

Это большое исследование включало 223 женщины с ожирением I класса и 120 женщин с патологическим ожирением (ожирение II и III классов) и показало более высокие уровни лептина во время и после беременности у женщин с патологическим ожирением по сравнению с женщинами с ожирением I класса. Таким образом, при каждом измерении лептина во время и после беременности уровни материнского лептина были значительно выше среди женщин с ожирением III класса по сравнению с женщинами с ожирением I класса. Не было существенной разницы в уровнях лептина у матери на 15 неделе беременности и в послеродовом периоде между низким, рекомендованным и чрезмерным GWG.На 29 неделе беременности у женщин с избыточной массой тела уровень лептина был значительно выше, чем у женщин с ожирением II класса.

В эпидемиологических исследованиях хорошо описано, что оценки риска неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов существенно различаются между классом ожирения I и классом ожирения III [8, 31]. Лептин и другие адипокины были изучены в отношении различных неблагоприятных исходов, и было обнаружено, что их повышенный уровень повышается при осложненных беременностях [12, 17, 19, 20].Повышенный уровень лептина был обнаружен у женщин с ПЭ [19, 20]. Если такие белки вовлечены в хорошо описанный ступенчатый повышенный риск неблагоприятных исходов как для матери, так и для ребенка для каждого более высокого класса ожирения, уровни адипокинов должны существенно варьироваться в зависимости от степени ожирения. Результаты этого исследования добавляют знания по этому вопросу, показывая значительную разницу в уровнях лептина между тремя степенями ожирения.

Существуют некоторые предыдущие исследования, показывающие, что уровни лептина у матери связаны с ИМТ до беременности [19, 22, 24–26].Misra et al. изучили продольное влияние ИМТ матери до беременности на концентрацию лептина в сыворотке крови во время беременности у 143 женщин, отнесенных к категориям без избыточного веса или с избыточным весом / ожирением. Во время беременности уровень лептина анализировали пять раз. Концентрация лептина была выше в группе с избыточной массой тела / ожирением, но увеличивалась значительно медленнее в течение беременности по сравнению с нормальным весом [24]. Аналогичные результаты были представлены в бразильском исследовании с участием 42 женщин, разделенных на категории с нормальным весом или избыточным весом / ожирением, в соответствии с их ИМТ до беременности [25] Yang et al.сообщили, что концентрация лептина в сыворотке у 114 женщин с нормальной одноплодной беременностью коррелировала с гестационным возрастом, массой тела матери и ИМТ в трех триместрах беременности [22]. Это соответствует результатам настоящего исследования. Однако есть отличия. Большинство предыдущих исследований были основаны на относительно небольших когортах и ​​часто анализировали женщин с ожирением и избыточным весом как одну группу или с несколькими включенными лицами с ожирением.

Это исследование показало, что не было различий в уровнях лептина в плазме матери во время и после беременности у тучных женщин с избыточным GWG по сравнению с тучными женщинами с рекомендованным GWG, за одним исключением.Среди женщин с чрезмерным увеличением веса на 29 неделе гестации у женщин с ожирением III класса уровень лептина был значительно выше, чем у женщин с ожирением II класса. Хотя доверительные границы близки друг к другу, но не перекрываются. Не исключено, что чрезмерная прибавка в весе в конце второго триместра способствует значительному повышению уровня лептина. Тем не менее, казалось, что степень увеличения веса во время беременности у полных женщин имеет второстепенное значение для фактического значения лептина в сыворотке крови во время и после беременности по сравнению с ИМТ на ранних сроках беременности.Walsh et al. проспективно изученная концентрация лептина в сыворотке крови у 621 беременной женщины, разделенная на тех, кто превысил ( n = 267) и тех, кто не превысил ( n = 354) рекомендаций по прибавке массы тела во время беременности, независимо от ИМТ на ранних сроках беременности. Концентрация лептина в плазме крови матери измерялась на ранних сроках беременности и на 28 неделе гестации. Уровни лептина были значительно выше у женщин с избыточной массой тела на 28 неделе беременности, но не на ранних сроках беременности [27].

Ранее было показано, что чрезмерный GWG увеличивает факторы риска, связанные с акушерскими и неонатальными исходами у женщин с ожирением [9], хотя и в меньшей степени, чем риски, связанные с патологическим ожирением. Эпидемиологические данные показали, что наиболее благоприятный акушерский и неонатальный исход среди женщин с ожирением связан с низким GWG, за исключением рождения маленьких для гестационного возраста детей [32, 33].

Это исследование имеет определенные сильные стороны и ограничения. Одна из сильных сторон — большое количество включенных лиц с ожирением, что позволило проанализировать три подгруппы ожирения.Кроме того, ИМТ был основан на измерении веса на восьмой-десятой неделе беременности. Рекомендации IOM основаны на весе до беременности. Однако в течение первых двух месяцев беременности прибавка в весе минимальна [34]. Кроме того, информация о GWG была доступна у большинства включенных женщин с ожирением, что позволило разделить их на три группы в зависимости от степени GWG. Также была доступна тщательная базовая оценка материнской коморбидности и демографических переменных, а также постоянная регистрация материнских осложнений у всех испытуемых.Эта информация позволила продемонстрировать отсутствие серьезных различий между разными классами ожирения в отношении переменных, которые могли повлиять на уровень лептина у матери.

У данного исследования есть ограничения. Послеродовое измерение лептина могло быть выполнено только у 86% испытуемых, поскольку не все женщины посещали предлагаемый послеродовой контроль. Кроме того, почти все испытуемые (98,5%) имели полную информацию о концентрации лептина во время беременности.При интерпретации данных также необходимо иметь в виду, что, несмотря на большой размер выборки в исследуемой популяции, численность в определенных подгруппах была низкой. Еще одним ограничением является отсутствие данных о материнском лептине во время родов.

Выводы

В заключение, это исследование продемонстрировало, что уровни лептина в плазме крови матери во время и после беременности значительно различались между женщинами с ожирением и патологическим ожирением. Кроме того, не было выявлено значительных различий в уровнях лептина между женщинами с низким, рекомендованным и чрезмерным GWG.Это согласуется с наблюдениями, проведенными в эпидемиологических исследованиях, где наиболее серьезные осложнения во время и после беременности возникают у женщин с патологическим ожирением, а количество GWG может незначительно изменить эти риски.

Утверждение этических норм и согласие на участие

Региональный совет по этике в Линчёпинге, Швеция, одобрил это исследование. (№ 03–231.) Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Наличие данных и материалов

Данные, подтверждающие наши выводы, могут быть отправлены по запросу.

Благодарности

Ларсу Вальтеру, Отдел исследований и развития местного здравоохранения, графство Эстерготланд, Университет Линчёпинга, за статистические консультации.

Сокращения

Сноски

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

IMB, GS, AJ внесли свой вклад в первоначальный дизайн исследования. IMB внес свой вклад в измерения. AT способствовал анализу лептина. SC, MBLO, JB внесли свой вклад в дизайн настоящего исследования. SC, MBLO и MBLA внесли свой вклад в анализ данных. SC написал рукопись под руководством МБЛО.JB помогал в создании рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Список литературы

Материнское ожирение (класс I-III), прибавка в весе и уровни лептина у матери во время и после беременности: проспективное когортное исследование

Sara Carlhäll

Кафедра акушерства и гинекологии и кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Линчёпинга, 58185 Линчёпинг, Швеция

Мари Блад,